凤台县学谦墙体材料有限责任公司“2022·2·20”机械伤害事故调查报告.docx

凤台县学谦墙体材料有限责任公司“2022220”机械伤害事故调查报告2022 年 2 月 20 日晚 10 时 10 分左右，凤台县学谦墙体材料有限责任公司发生一起机械伤害事故，造成 1 人死亡。根据安全生产法、生产安全事故报告和调查处理条例（国务院第 493 号令）、安徽省生产安全事故报告和调查处理办法（省政府第 232 号令）等法律法规规定，凤台县人民政府于 2022 年 2 月 22 日成立“2022220”事故调查组。县政府副县长、县应急局局长刘涛同志任组长，县应急管理局副局长梁仁军、副局长刘洋同志任副组长，县应急局、县经信局、县公安局、县总工会、丁集镇人民政府等单位派员参加任调查组成员，并邀请县纪监委派员参加，同时聘请 3 名相关专家参与调查。事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过现场勘验、调查取证、查阅资料、专家论证、综合分析，查明了事故发生的经过、原因和人员伤亡，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，分析了事故暴露出的突出问题和教训，提出了防范措施建议。现将有关情况报告如下：一、基本情况（一）项目概况（一）项目概况凤台县学谦墙体材料有限责任公司年产 8000 万片煤矸石烧结砖扩建项目，位于丁集镇考庄村，占地约 15 亩，项目总建筑面积 3750 平方米。其中堆料棚 1000 平方米，生产加工厂房2000 平方米（钢架结构），职工用房 600 平方米（轻钢结构），办公用房 150 平方米等。项目投资约 2434 万元。备案文号：凤发改2012166 号。凤台县学谦墙体材料有限责任公司技术改造项目通过环境保护验收，并取得关于凤台县学谦墙体材料有限责任公司年产 8000 万片煤矸石烧结砖技改项目竣工环境保护验收合格的函，文件文号：凤环函201693 号。自开工建设以来，该企业未履行职业卫生和安全生产设施“三同时”工作。（二）事故相关单位情况（二）事故相关单位情况1、凤台县学谦墙体材料有限责任公司情况：凤台县学谦墙体材料有限责任公司（以下简称学谦公司）成立于 2012 年 9 月 3 日，统一社会信用代码：9134*052940109Q，注册资金 200 万元，法人代表：胡丽梅。经营范围：煤矸石烧结砖加工、销售。企业位于安徽省淮南市凤台县丁集镇考庄村（如图 1），有职工 25 人。该公司是股份制，胡丽梅占 90%，曹永占 10%；内设生产厂长 1 名，安全管理人员 2 名，公司运营期间一直由安全管理人员桂华刚负责安全教育培训，日常培训中只是说教式培训，无相关培训资料。2、胡丽梅（法人）情况：胡丽梅，身份证号：3404*2021；家庭住址：安徽省凤台县新集镇曹庄村后刘园六组；凤台县学谦墙体材料有限责任公司实际负责人，不具有生产经营单位安全管理人员安全培训合格证书。侧放置一台搅拌机，在搅拌机内部发现死者尸体残缺部分，其余部位被粉末材料覆盖，难以确认（如图 4）。在搅拌机东侧地面发现通道，通道口发现橙色安全帽一个，安全帽未见明显损坏痕迹，对搅拌机附近地形进行拍照固定，现场其他部位未见明显痕迹物证。搅拌机未发现安全防护措施（如图 5）。图 2 工艺流程图图 3 原料粉碎车间粉末堆图 4 搅拌机图 5 搅拌机东侧通道口（四）职能部门安全管理情况：（四）职能部门安全管理情况：丁集镇党委、政府每月组织一次安全会议，督促各村安全主任，安全员等人员对辖区内企业开展检查，平时会不定期到企业进行安全生产检查及隐患排查工作。但安全生产检查流于形式，检查记录不规范，未能及时发现该企业安全隐患。（五）天气情况：（五）天气情况：2022 年 2 月 20 日 22-24 时，无降水，平均温度-1.45，最低温度-1.6，最高温度-1.3，极大风速 1.4m/s，平均风速接近静风。二、事故发生经过和应急救援情况（一）事故发生经过（一）事故发生经过根据学谦公司安排，2022 年 2 月 20 日晚上在公司工作的有：粉碎车间铲车司机童友客、开粉碎机的王小蜜、机修工段传如（死者）、存放车间的铲车司机李元阔、生产厂长王继红、打水工辛文芬和扶坯工刘士奇。在工作当晚 10 时 10 分左右，机修工段传如（死者）在原料粉碎车间对下午维修调试好的设备带料运行情况进行巡查，巡查至煤矸石破碎机及黏土混合搅拌处，由于粘土粉碎生产线及搅拌设备操作人员段昌波未到，段传如代替其开启相关设备，随后到搅拌机近处观看物料混合搅拌情况时，不慎跌入搅拌机内，身体被肢解后死亡。（二）事故救援情况（二）事故救援情况2022 年 2 月 20 日 23 时 11 分，凤台县学谦公司向公安部门报案。丁集镇政府及凤台县公安局丁集派出所有关人员接报后赶赴事故现场，并对事故现场进行勘查测绘拍照，由于死者仅剩部分残肢，已无生命特征迹象，