航埠镇万川建筑垃圾处置中心项目“7·13”机械伤害事故调查报告.docx

航埠镇万川建筑垃圾处置中心项目“713”机械伤害事故调查报告2021 年 7 月 13 日上午 7 时 20 分许，在航埠镇万川建筑垃圾处置中心项目的施工现场发生了一起机械伤害事故。一施工人员在工作时被挖掘机挤压，抢救无效于当日死亡。根据生产安全事故报告和调查处理条例（国务院493号令）、浙江省生产安全事故报告和调查处理规定(省政府令第 310 号)和衢州市柯城区人民政府办公室关于印发生产安全事故报告和调查处理有关事项的通知（柯政办发201556 号）的规定，柯城区政府成立了由区应急管理局牵头，区纪委区监委、区检察院、柯山公安分局、区住建局、区人力社保局、区总工会、航埠镇政府参加的航埠镇万川建筑垃圾处置中心项目“713”机械伤害事故调查组。通过调查，事故调查组查明了事故发生的经过和原因、认定了事故性质、分清了事故责任，对责任者提出了处理建议，明确了事故防范和整改措施。现将事故调查情况报告如下：一、事故相关单位及人员情况（一）相关单位概况（一）相关单位概况1.衢州市城投建设有限公司（以下简称市城建公司）营业执照统一社会信用代码：91330800554773013H；类型：有限责任公司；住所：柯城区新新街道农市路 126 号；法定代表人：吕建福；经营范围：各类工程建设活动、建设工程设计等。市城建公司是航埠镇万川建筑垃圾处置中心项目（以下简称万川项目）的总承包单位。2.开化奕秀机械设备租赁商行（以下简称奕秀商行）营业执照统一社会信用代码：92330824MA2DK9UR84；类型：个体工商户；住所：衢州市开化县池淮镇立江村立江 66号；法定代表人：余如郎；经营范围：机械设备租赁等。奕秀商行承包了万川项目的土方业务。3.浙江南方工程咨询管理有限公司（以下简称南方公司）营业执照统一社会信用代码：913308001477592064；类型：有限责任公司；住所：柯城区衢化街道文苑村 31 幢；法定代表人：刘金岩；经营范围：建设工程监理等。南方公司是万川项目的监理方。（二）人员情况（二）人员情况1.1.余如郎，奕秀商行负责人。余如郎，奕秀商行负责人。2.2.廖明，奕秀商行派驻在万川项目的挖掘机驾驶员。廖明，奕秀商行派驻在万川项目的挖掘机驾驶员。3.3.蒋楠，市城建公司万川项目部项目经理。蒋楠，市城建公司万川项目部项目经理。4.4.郑延中，万川项目架子辅工，在事故中死亡。郑延中，万川项目架子辅工，在事故中死亡。二、事故发生经过7 月 13 日早上 6 时 30 分左右，架子辅工郑延中与工友余良、余樟波等在万川项目西侧外围开始搬运钢管，为搭架子做准备。7 时左右，廖明驾驶挖掘机进入同一地点开始道路平整作业。7 时 20 分左右，廖明将挖掘机铲斗向左侧转动时，车尾配重部位向右侧转动。因被右侧窗户上的遮阳板挡住视线，廖明未观测到郑延中此时正处于挖掘机尾部与墙壁之间，导致郑延中被挖掘机尾部挤压到墙壁上，胸部受伤，经抢救无效于当天死亡。目前，相关方已与死者家属签订和解协议并支付赔偿款，善后处理已结束。三、事故发生的原因及事故性质根据现场勘验、询问调查及查阅资料，结合专家技术报告，综合分析认定造成此起事故的原因如下：（一）直接原因（一）直接原因1.1.郑延中违规从后方进入挖掘机的工作半径内，将自身置郑延中违规从后方进入挖掘机的工作半径内，将自身置于危险环境，导致事故的发生。于危险环境，导致事故的发生。2.2.廖明安全意识淡薄，未对挖掘机周围施工人员进行必要廖明安全意识淡薄，未对挖掘机周围施工人员进行必要的警示提醒。的警示提醒。3.3.廖明在挖掘机右侧窗户设置遮阳板，阻碍视线，无法在廖明在挖掘机右侧窗户设置遮阳板，阻碍视线，无法在郑延中进入作业半径时及时发现。郑延中进入作业半径时及时发现。（二）间接原因（二）间接原因1.1.奕秀商行未尽安全生产保障义务：安全教育培训不到位，奕秀商行未尽安全生产保障义务：安全教育培训不到位，致使员工廖明未有足够的安全意识和安全技能；隐患排查不到致使员工廖明未有足够的安全意识和安全技能；隐患排查不到位，未能及时发现并整改挖掘机右侧窗户遮阳板。位，未能及时发现并整改挖掘机右侧窗户遮阳板。2.2.市城建公司万川项目部未尽安全生产保障义务：未对作市城建公司万川项目部未尽安全生产保障义务：未对作业现场统一管理协调，对挖掘机、架子辅工两项作业地点交叉，业现场统一管理协调，对挖掘机、架子辅工两项作业地点交叉，形成事故隐患的可能性研判不足，未能采取防范措施。形成事故隐患的可能性研判不足，未能采取防范措施。3.3.南方公司作为监理方，未能切实履行监理职责，未能发南方公司作为监理方，未能切实履行监理职责，未能发现并整改施工现场存在的安全隐患。现并整改施工现场存在的安全隐患。（三）事故类别、等级及性质（三）事故类别、等级及性质（1）事故类别：机械伤