宁波市镇海甬力机械铸造有限公司“7·22”一般机械伤害事故调查报告.docx

宁波市镇海甬力机械铸造有限公司“722”一般机械伤害事故调查报告2017 年 7 月 22 日凌晨 1 时 10 分左右，宁波市镇海甬力机械铸造有限公司发生一起机械伤害事故，造成一人死亡，直接经济损失约为人民币 110 万元。接到事故报告后，镇海区安监局立即派员赶赴现场了解有关情况。根据生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令第 493 号）相关规定，经宁波市镇海区人民政府同意，于2017 年 7 月 24 日成立了由区安监局、区监委、区公安分局、区总工会、蛟川街道办事处组成的事故调查组，对该起事故进行调查。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查询问、查阅资料、综合分析等方式，查明了事故发生的经过、直接原因和间接原因、人员伤亡和财产损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人的处理建议。同时针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：一、事故基本情况（一）事故相关单位情况（一）事故相关单位情况宁波市镇海甬力机械铸造有限公司(以下简称：甬力公司)成立于 2015 年 04 月 28 日，法定代表人：傅继勇，公司类型：有限责任公司（自然人独资），住所：镇海区蛟川街道俞范石化棉丰村。经营范围：铸件制造、加工。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。统一社会信用代码：91330211340615693N（1/1）。（二）事故设备情况（二）事故设备情况双盘搅拌冷却机由青岛天工机械设备有限公司生产，主要用于砂处理系统中的旧砂冷却。甬力公司安装该设备时，控制开关设置在设备东侧距离约 10 米的位置，中间有杂物。（三）死者情况（三）死者情况经根华，男，汉族，1972 年 1 月 12 日出生，住址：河南省确山县留庄镇毛绳村毛绳二组,系甬力公司员工。二、事故经过和事故救援情况甬力公司为提升公司的自动化管理水平，于 2017 年 6 月对砂处理进行技术改造，在原砂处理的基础上安装了板簧输送和双盘搅拌冷却机等设备，并于 7 月 12 日完成调试后投入使用。甬力公司将经根华调到夜班砂处理组担任组长，负责砂处理设备的运行维护。2017 年 7 月 22 日凌晨 1 时左右，因双盘搅拌冷却机内积砂严重，经根华将该设备停下来，进入内部进行清砂处理。1 时 10 分左右，同组作业人员高立军准备工作，启动了双盘搅拌冷却机电源开关，听到双盘搅拌冷却机部位传来和平时不一样的声音，立即关闭了电源开关，到设备旁查看情况，发现双盘搅拌冷却机门敞开着，里面有个人，就立刻通知车间主任刘培海，随后相关人员报警。120 赶到后，经根华被救出，经医生现场确认其已死亡。三、事故原因及性质经调查认定，导致事故发生的原因如下：（一）直接原因（一）直接原因1、经根华违反安全操作规程，未采取断电、维修挂牌等相关安全措施，也未告知相关作业人员，自行进入双盘搅拌冷却机内部进行清砂作业，是导致本起事故发生的直接原因之一。2、同组作业人员高立军在未确认设备安全状况的情况下启动了设备电源，双盘搅拌冷却机运转过程中致经根华死亡，是导致本起事故发生的另一直接原因。（二）间接原因（二）间接原因1、甬力公司生产工艺技术改造后，未对从业人员进行专门的安全生产教育和培训；未严格督促从业人员遵守安全生产规章制度和安全操作规程。2、傅继勇，甬力公司法定代表人，未认真履行生产经营单位负责人安全生产工作职责，未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；未督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。3、薛峰，甬力公司安全员，未认真履行安全管理职责，安全生产教育培训及隐患排查治理工作落实不到位。4、刘培海，甬力公司车间主任，现场管理不到位,未能及时发现并制止员工的违章作业行为。（三）事故性质和类别（三）事故性质和类别经调查认定，这是一起一般生产安全责任事故；事故类别：机械伤害事故。四、事故责任及处理建议（一）建议免于追究责任的人员（一）建议免于追究责任的人员经根华，对事故的发生负有直接责任，鉴于其已在事故中死亡，建议免于追究责任。（二）建议追究刑事责任的单位和人员（二）建议追究刑事责任的单位和人员高立军，对事故的发生负有直接责任，建议司法机关依法追究其刑事责任。（三）建议追究行政责任的单位和人员（三）建议追究行政责任的单位和人员1、甬力公司，对事故的发生负有管理责任，建议宁波市镇海区安全生产监督管理局依法对甬力公司进行行政处罚。2、傅继勇，对事故发生负有领导责任，建议宁波市镇海区安全生产监督管理局依法对傅继勇进行行政处罚。（四）建议单位内部处理的人员（四）建议单位内部处理的人员1、薛峰，对事故的发生负有责任，建议甬力公司进行内部处理，并将处理结果报宁波市镇海区安全生产监督管理局备案