金华市瑞城商品混凝土有限公司“10.17”机械伤害事故调查报告.docx

《金华市瑞城商品混凝土有限公司“10.17”机械伤害事故调查报告》讲解了2020年10月17日凌晨发生在该公司3号搅拌楼的一起导致一名清洗工人施某死亡的严重机械伤害事故。该报告全面分析了事发的具体时间、地点及涉事设备等基本信息，包括这台珠海仕高玛机械设备公司制造的型号MA04500/3000SDYH0-Z、生产量达每小时180立方米混凝土的大型专业机械设备在结构构成上的关键特征；报告还详细记录了事件发生的整个经过，从最初的操作工和调度员察觉异常并协调任务安排，到清洗工作结束时的疏忽情况如未能妥善关闭电源开关和悬挂检修警示牌等安全操作规程，以及之后由于相关人员沟通与信息传递不畅而造成重新开启机器的决定，在这个过程中存在缺乏对现场状况准确评估的问题；报告指出事故主要原因为施某未经确认便再次进入正在运行或随时可能恢复运行的搅拌机内部进行作业活动，并且在机器重启后被卷入其中酿成悲剧。此外，《报告》明确描述了救援行动启动过程中的多部门联动应急响应措施，强调区级相关管理部门接到通知后的及时响应，并依据法律法规组织成立了以应急管理为主的联合调查小组开展全面细致的现场勘验、调证等工作；同时，《报告》提出了对于此次事故发生责任方和人员严肃处理意见，并为其他企业在安全生产方面指出了具体的防范和整改建议。

《金华市瑞城商品混凝土有限公司“10.17”机械伤害事故调查报告》适用于所有涉及工业制造业中包含大型机械设备操作的领域，尤其针对那些拥有类似混凝土搅拌装置或者任何可能导致封闭空间内危险发生装置的企业。该类企业需从本案例吸取教训，高度重视机械设备安全管理的重要性，定期检查保养机械设备的安全防护装置如行程安全开关等功能性部件，确保其始终处于良好状态；同时也要规范作业流程和加强员工培训教育，让员工了解在进行检修或其他直接接触可能运动部件的任务之前必须严格按照操作指南来停机停电并在显眼位置悬挂标识；更为重要的是提高管理人员之间的信息交流效率，保障每一阶段的工作转换都基于充分考虑安全性之后才能下达指令。