金华金星纸业有限公司“6·23”机械伤害一般事故调查报告.docx

金华金星纸业有限公司“623”机械伤害一般事故调查报告2019 年 6 月 23 日 5 时左右，位于婺城区琅琊镇金华金星纸业有限公司员工盛志泉被装载车挤压发生一起机械伤害一般事故，造成 1 人死亡。死者盛志泉（58 岁）1962 年 6 月 22 日出生，金华市婺城区琅琊镇人。2019 年 6 月 23 日上午 5 时左右，接到事故报告后，区应急管理局、区总工会、琅琊镇政府、琅琊派出所等工作人员立即赶赴事故现场，并对事故的相关情况进行了了解。依据生产安全事故报告和调查处理条例（国务院第 493 号令）等有关法律法规，经区人民政府授权，成立了区应急管理局、区监委、公安局婺城分局、区总工会、琅琊镇政府、琅琊派出所等有关部门（单位）人员组成的金华金星纸业有限公司623机械伤害一般事故事故调查组（以下简称事故调查组，调查组名单见附件），对事故展开全面调查。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、技术分析、调查取证、询问有关人员，查阅相关资料，通过事故调查组认真分析讨论，现将事故调查情况报告如下：一、事故相关单位概况金华金星纸业有限公司成立于 2001 年 12 月 25 日，营业期限 2001 年 12 月 25 日至长期。公司类型为有限责任公司，位于浙江省金华市婺城区琅琊镇里阳村，统一社会信用代码913307021473324560，法定代表人：包志良。该公司经营范围：造纸、彩纸制造、销售（依法须经批准的项目，经相关部门批准后可开展经营活动）。二、事故发生经过及事故救援情况2019 年 6 月 23 日 5 时左右，金华金星纸业有限公司员工金卸土开着装载机到造纸车间靠近公路的南门位置整理散落在路边与生产车间门口的废纸。在收拢散落在车间门口的废纸时，金卸土看到车间班组长边跑边喊停住停住,听到呼喊声后金卸土停下装载机。盛有红听到呼救后转身看到废纸堆中有两只人的脚，并掀开人上半身的废纸发现盛志泉嘴上有鲜血，人躺着不动。盛有红拨打 120 急救电话，企业安全管理员商建成接到事故信息后立即赶到现场做好现场保护并等待 120 救护人员。商建成到后 10 分钟左右救护车赶到现场把盛志泉送往医院，经医院抢救无效死亡。三、事故原因分析直接原因金华金星纸业有限公司铲车司机金卸土在使用装载机收拢废纸压到了睡在废纸中的盛志泉。（二）间接原因（二）间接原因1、金华金星纸业有限公司安全管理不到位，未安排现场管理人员。2、盛志泉违反公司规章制度，在工作时间擅自睡在生产场所。四、事故性质经事故调查组认定，金华金星纸业有限公司623机械伤害是一起一般生产安全责任事故。五、事故责任分析及处理建议（一）金华金星纸业有限公司。（一）金华金星纸业有限公司。对作业现场的安全管理不到位，对本起事故的发生负有重要责任。根据中华人民共和国安全生产法、生产安全事故报告和调查处理条例有关规定，建议由婺城区应急管理局对其作出行政处罚。（二）包志良。（二）包志良。作为金华金星纸业有限公司法定代表人未尽到安全管理职责，应对本次事故负重要领导责任。根据中华人民共和国安全生产法、生产安全事故报告和调查处理条例有关规定，建议由婺城区应急管理局对其作出行政处罚。（三）盛志泉。（三）盛志泉。其安全意识淡薄，缺乏必要的安全知识，对事故的发生负有直接责任。鉴于当事人盛志泉已在事故中死亡，故不予追究。六、整改措施及建议（一）金华金星纸业有限公司要认真剖析事故原因，深刻（一）金华金星纸业有限公司要认真剖析事故原因，深刻吸取事故教训，落实企业安全生产主体责任。吸取事故教训，落实企业安全生产主体责任。要经常性对所有从业人员进行安全教育培训，从本质上提升职工的安全意识和安全素质。（二）金华金星纸业有限公司要认真开展隐患排查治理和（二）金华金星纸业有限公司要认真开展隐患排查治理和防控工作，及时发现并消除作业现场各类事故隐患，确保安全防控工作，及时发现并消除作业现场各类事故隐患，确保安全生产。生产。（三）琅琊镇要吸取事故教训举一反三，把安全生产工作（三）琅琊镇要吸取事故教训举一反三，把安全生产工作作为经常性的工作，始终抓紧抓实。作为经常性的工作，始终抓紧抓实。要加强警示教育，提高企业的安全防范意识。