永康市众城门面加工厂“9·19”机械伤害事故调查报告.docx

永康市众城门面加工厂“919”机械伤害事故调查报告2020 年 9 月 19 日 9 时 30 分许，位于永康市城西银桂北路172-18 号的永康市众城门面加工厂发生一起机械伤害事故，液压机辅助人员唐龙玉经永康市第一人民医院抢救，于 2020 年 9月 25 日抢救无效死亡。唐龙玉，男，汉族，云南省昭通市*区人。当日接报后，根据市政府授权，由市应急管理局牵头，会同市公安局、市总工会组成事故调查组，并邀请市纪委监委参加，展开事故调查工作。经过现场勘察、询问相关人员、查阅有关材料结合监控录像及专家意见，现将事故调查情况报告如下：一、事故发生单位概况（一）事故单位及人员情况（一）事故单位及人员情况1.永康市众城门面加工厂于 2019 年 1 月 2 日成立，统一社会信用代码 92330784MA2E69860H，住所位于浙江省金华市永康市城西新区银桂北路 176-18 号，类型个体工商户，经营者吴雪雅，主要从事金属门面加工，现有工人 16 名。2.2.应福生，男，汉族，永康市芝英镇应福生，男，汉族，永康市芝英镇*村人，永康市众城村人，永康市众城门面加工厂实际投资人及负责人。门面加工厂实际投资人及负责人。3.3.方仁华，男，汉族，贵州省长顺县白云山镇方仁华，男，汉族，贵州省长顺县白云山镇*村人，永村人，永康市众城门面加工厂工人。康市众城门面加工厂工人。（二）现场勘验情况（二）现场勘验情况发生事故设备为六缸八柱门面液压机、型号 LZyy-3600T、生产厂家为浙江丽州液压设备有限公司；设备技术参数：工作台尺寸：2800mm1600mm、门面模具尺寸：1600mm520mm、闭合行程尺寸：440mm、油缸运行速度：600mm/s、下模距地面高度：950mm、操作台面电器按钮高度：625mm，于 2016 年 10 月投入使用至今，曾在 2019 年 7 月对液压机产品出料口位置重新修复安装光电保护装置。现场勘察：1.该设备移动电器操作台正面进料位置和压制成型成品出料位置各设置一个，经当时现场演示操作，两个电器操作台双手同时按下使用启动操作失效，在压制作业过程中，使用进料位置电器操作台，只按左侧一个操作电动按钮液压机即可启动滑动板下行。2.液压机产品出料口部位装设有红外线光电保护装置，但当时现场演示操作联锁保护感应失效，进料口部位和液压机左右两侧没有装设光电保护装置及其他误操作防护隔离措施。3.液压机设备铭牌缺失，危险区域无警示警告标志。4.液压机进料口位置地面上放有 1080mm120mm100mm木条块。二、事故经过及事故救援情况2020 年 9 月 19 日上午，液压机操作工方仁华与辅助人员唐龙玉进行门面压制作业。9 时 30 分许，由于要压制不同种类的门面，方仁华、唐龙玉准备更换模芯。方仁华垫入木条后，没有观察情况就启动液压机，此时唐龙玉已经从液压机右侧，将头部和手伸入模具闭合区拆卸上模内侧中间固定模芯 M10 x25圆柱头内六角沉头螺丝。液压机的启动导致唐龙玉头部挤压，事故发生后立即送永康市第一人民医院抢救，经过手术抢救治疗，于 2020 年 9 月 25 日 15 时 09 分死亡。三、事故发生原因（一）直接原因（一）直接原因1.1.方仁华安全生产意识淡薄，忽视安全，在没有观察模具方仁华安全生产意识淡薄，忽视安全，在没有观察模具闭合危险区内是否安全，就启动液压机点动按钮，是造成该起闭合危险区内是否安全，就启动液压机点动按钮，是造成该起事故的主要原因。事故的主要原因。2.2.唐龙玉违反液压机的一般安全操作规程。唐龙玉违反液压机的一般安全操作规程。在多人操作同一设备作业时，未进行作业前的沟通交流，就擅自冒险从液压机侧面伸入模区中心位置的危险区域进行模芯拆除作业，是造成该起事故的直接原因。（二）间接原因（二）间接原因永康市众城门面加工厂实际主要负责人应福生，在设备维修及保养上没有及时按规范要求进行维护保养，致使设备存在多处不符合相关标准规定。液压机操作未采用双手启动按钮，光电感应保护装置损坏联锁防护失效，支承木垫厚度不够，未设置维修检修警示牌。四、事故性质经调查认定，该起事故是一起生产安全责任事故。五、事故责任认定及处理建议（一）方仁华安全生产意识淡薄，忽视安全，在没有观察（一）方仁华安全生产意识淡薄，忽视安全，在没有观察模具闭合危险区内是否安全，就启动液压机点动按钮，是造成模具闭合危险区内是否安全，就启动液压机点动按钮，是造成该起事故的主要原因。该起事故的主要原因。其行为涉嫌构成犯罪，建议公安部门依据相关法律法规追究刑事责任。（二）唐龙玉违反液压机的一般安全操作规程。（二）唐龙玉违反液压机的一般安全操作规程。在多人操作同一设备作业时，未进行作业前的沟通交流，就擅自冒险从液压机侧面伸入模区中心位置的危险区域进行模芯拆除作业，是造成该起