永康市帝宇金属制品有限公司“1·9”机械伤害事故调查报告.docx

永康市帝宇金属制品有限公司“19”机械伤害事故调查报告2021 年 1 月 9 日 15 时 29 分许，位于永康市东城街道黄棠村东路 5 号永康市帝宇金属制品有限公司发生一起机械伤害事故，死亡 1 人。死者侯稳妹，女，苗族，贵州省贵定县*镇人，台钻工。2021 年 1 月 9 日 15 时 59 分，市应急管理局接到 110 指令后，根据市政府授权，立即成立由市应急管理局、市公安局、市总工会组成的事故调查组，并邀请市纪委监委参与，展开事故调查工作。事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”原则和“四不放过”要求，经过勘查事故现场、查阅有关资料、调取监控视频、调查询问有关当事人和综合研判分析，查明了事故发生的经过、原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位、责任人员的处理建议和事故防范整改措施。现将有关情况报告如下：一、事故发生单位及人员概况（一）事故单位：（一）事故单位：永康市帝宇金属制品有限公司成立于2014 年 7 月 3 日，地址位于浙江省永康市东城街道黄棠村东路5 号，为有限责任公司，统一社会信用代码为91330784307439392E，法定代表人徐红雨，经营范围为合页制造、加工、销售，现有员工 23 名。（二）人员情况：（二）人员情况：徐红雨，男，汉族，家庭住址为永康市石柱镇*村，永康市帝宇金属制品有限公司法定代表人。二、事故经过及事故救援情况2021 年 1 月 9 日，台钻工侯稳妹带围巾正常上班，使用多孔钻对合页进行钻孔作业。15 时 27 分许，侯稳妹发现加工的成品有些问题，在未关闭电源的情况下，起身拿扳手侧身靠近多孔钻，将手伸到钻头和联杆后面调整控制钻孔深度的气缸螺丝,在调整完成直立身子时，联杆将侯稳妹脖子上所系的围巾一端卷入，导致侯稳妹脖子被围巾勒紧。15 时 46 分，冲床工奉有逢经过时，发现侯稳妹侧靠在多孔钻旁边，没有意识，马上叫人来关闭电源，将侯稳妹脖子上围巾剪断，并拨打“120”电话。经“120”医生到场确认，侯稳妹已无生命体征。1 月 19日，永康市帝宇金属制品有限公司与死者家属签订调解协议。三、事故发生原因（一）直接原因（一）直接原因台钻工侯稳妹带围巾使用多孔钻进行钻孔，在未关闭电源的情况下靠近机器，将手伸到钻头和联杆后面调整气缸螺丝，联杆将围巾卷入，导致侯稳妹脖子被围巾勒紧窒息死亡。（二）间接原因（二）间接原因1.永康市帝宇金属制品有限公司安全生产主体责任未落实，未建立健全安全生产责任制和安全生产规章制度，未采取有效措施制止员工违规作业的行为，未按规定对员工开展安全生产教育和培训，未建立生产安全事故隐患排查治理制度，未及时发现并消除员工带围巾操作多孔钻的事故隐患。2.公司法定代表人徐红雨未依法履行安全生产管理职责，未组织制定台钻工的安全操作规程，未组织制定并实施本单位安全生产教育培训计划，未督促、检查本单位的安全生产工作，未及时发现并消除员工违规作业的生产安全事故隐患。四、事故性质经调查认定，该事故为一般生产安全责任事故。五、事故责任认定及处理建议（一）台钻工侯稳妹带围巾使用多孔钻进行钻孔，在未关闭电源的情况下靠近机器，将手伸到钻头和联杆后面调整气缸螺丝，联杆将围巾卷入，导致侯稳妹脖子被围巾勒紧窒息死亡，是本次事故发生的直接原因，对事故发生负有直接责任。因其在本次事故中死亡，故不予追究。（二）永康市帝宇金属制品有限公司安全生产主体责任未落实，未建立健全安全生产责任制和安全生产规章制度，未采取有效措施制止员工违规作业的行为，未按规定对员工开展安全生产教育和培训，未建立生产安全事故隐患排查治理制度，未及时发现并消除员工带围巾操作多孔钻的事故隐患，对事故负有责任。其行为违反了中华人民共和国安全生产法相关规定，建议由应急管理部门对其实施行政处罚。（三）公司法定代表人徐红雨未依法履行安全生产管理职（三）公司法定代表人徐红雨未依法履行安全生产管理职责。责。未组织制定台钻工的安全操作规程，未组织制定并实施本单位安全生产教育培训计划，未督促、检查本单位的安全生产工作，未及时发现并消除生产安全事故隐患，对事故发生负有责任。其行为违反了中华人民共和国安全生产法相关规定，建议由应急管理部门对其实施行政处罚。六、整改意见和防范措施（一）永康市应急管理局已于（一）永康市应急管理局已于 1 1 月月 9 9 日依法下达现场处日依法下达现场处理措施决定书，责令永康市帝宇金属制品有限公司暂时停产理措施决定书，责令永康市帝宇金属制品有限公司暂时停产停业。停业。2 月 1 日，永康市帝宇金属制品有限公司由永康市群安安全生产技术咨询有限公司出具安全生产事故隐患整改确认报告，申请复工。经审查于 2 月 5 日同意其恢复生产经营。（二）永康市帝宇金属制品有限公司要深刻吸取本次事故教训，依法履行安全生产主体责任，