瑞安市稻禾食品有限公司“12·18”机械伤害事故调查报告.docx

瑞安市稻禾食品有限公司“1218”机械伤害事故调查报告2020 年 12 月 18 日 20 时 30 分许，位于瑞安市潘岱街道芦浦村的瑞安市稻禾食品有限公司磨浆车间发生一起机械伤害事故，造成磨浆工杨某某死亡。事故发生后，瑞安市应急管理局立即派人前往事故现场进行勘查、取证，对相关人员进行询问，并及时向瑞安市政府报告了事故的初步调查情况。2020 年 12 月 24 日，市应急管理局受市政府委托牵头组织市公安局、市总工会等单位组成事故调查组，展开事故调查，对事故相关人员进行谈话。2021 年 4 月2 日，调查组召开事故分析会，对事故发生的原因、相关人员的责任以及处理意见等问题进行认真讨论分析，参会人员一致认为这是一起生产安全责任事故；同时查明了事故的原因，明确了事故责任，对相关单位提出了处理意见，形成如下事故调查报告。一、事故单位概况及事故经过和救援情况（一）事故单位概况（一）事故单位概况瑞安市稻禾食品有限公司，地址位于瑞安市潘岱街道芦浦村，法定代表人及主要负责人潘某某，公司主要经营业务是食品生产、销售；稻谷脱壳加工，主要是生产米面、年糕、粉干等食品；类型为有限责任公司，注册资本伍佰万元整，成立日期为 2015 年 7 月 20 日，营业期限为 2015 年 7 月 20 日至 2035年 7 月 19 日。（二）事故经过和救援情况（二）事故经过和救援情况12 月 18 日晚上 8 点 30 分许，瑞安市稻禾食品有限公司磨浆车间工人王某某在五楼磨浆车间下料后到四楼的磨浆车间，看见米浆从米浆桶里溢出，车间里的机器均正常运行，但未看见本应在该车间工作的磨浆工杨某某。王某某察觉有些不正常，观察现场后，发现杨某某坐在大米输送带的最低端边。王某某叫杨某某几下，但杨某某已经无意识，且头低垂。王某某立即电话通知公司里负责人潘某某，并呼喊其他车间工人前来施救。不久，员工谢中勇及负责人潘某某来到现场，发现杨某某的外衣被输送带链轮绞住，输送带链轮停止转动。于是，王某某和谢某某拿剪刀把衣服和输送带剪开后，将杨某某送至瑞安市人民医院抢救。当日 23 时许，瑞安市人民医院医生宣布抢救无效，杨某某死亡。二、杨某某尸体解剖检验情况杨某某的尸体解剖检验报告（瑞公司鉴尸字【2021】5 号鉴定文书）显示鉴定意见：死者杨某某符合挤压性窒息死亡三、事故单位安全状况及监管情况（一）事故单位安全状况（一）事故单位安全状况瑞安市稻禾食品有限公司没有对从业人员杨某某进行安全生产教育和培训，未能达到保证从业人员杨某某具备必要的安全生产知识、熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程；未健全生产安全事故隐患排查治理制度和采取技术、管理措施，未及时发现并消除输送带链轮绞到衣服导致事故发生的生产安全事故隐患。（二）监管情况（二）监管情况1.潘岱街道办事处于 2020 年 1 月组织开展“做好岁末年初安全防范和应急管理”工作；2020 年 3 月组织开展“做好清明期间森林消防”工作；2020 年 6 月组织开展“安全生产月”工作；2020 年 9 月组织开展“做好国庆节期间安全防范”工作。2.潘岱街道办事处应急管理中心工作人员分别于 2020 年7 月 18 日对瑞安市稻禾食品有限公司安全生产检查，责令其对电线未加套套管、未定期开展隐患排查治理、安全警示标志、安全生产操作规程未上墙等安全隐患进行整改，并于 2020 年 8月 8 日对瑞安市稻禾食品有限公司的整改情况进行复查；于2020 年 10 月 13 日对瑞安市稻禾食品有限公司进行巡查，未发现新隐患。潘岱街道办事处安全生产监管工作基本到位。四、人员伤亡情况及直接经济损失该事故造成 1 人死亡。死者杨某某，男，53 岁,汉族，贵州省关岭布依族苗族自治县花江镇人，事故造成直接经济损失 1088000 元。五、事故原因分析及事故性质（一）直接原因（一）直接原因杨某某在工作车间中不慎，没有有效防范输送带链轮绞到衣服，以致衣服勒紧身体造成挤压性窒息死亡，是导致事故发生的直接原因。（二）间接原因（二）间接原因瑞安市稻禾食品有限公司没有对从业人员杨某某进行安全生产教育和培训，未能达到保证从业人员杨某某具备必要的安全生产知识、有效防范输送带链轮绞到衣服；未健全生产安全事故隐患排查治理制度和采取技术、管理措施，未及时发现并消除输送带链轮绞到衣服导致事故发生的生产安全事故隐患，是导致事故发生的间接原因。综合以上分析，认定该事故为一起生产安全责任事故。五、事故责任认定及处理意见（一）瑞安市稻禾食品有限公司磨浆工杨某某没有具备必（一）瑞安市稻禾食品有限公司磨浆工杨某某没有具备必要的安全生产知识，没有有效防范输送带链轮绞到衣服，结果要的安全生产知识，没有有效防范输送带链轮绞到衣服，结果在工作中，外衣被输送带链轮绞到，是导致事故发生的直接原在工作中，外衣被