浙江龙业建材有限公司“8.11”机械伤害死亡事故调查报告.docx

浙江龙业建材有限公司“8.11”机械伤害死亡事故调查报告2020 年 8 月 11 日上午 10 时 15 分，位于南湖区大桥镇富源路的浙江龙业建材有限公司二厂区三号生产线在清理作业时发生一起事故，事故造成 1 人死亡。事故发生后，南湖区委、区政府领导高度重视，并于当日成立以区应急管理局为组长单位，区公安分局、区总工会、区人力社保局、区住建局、区经信商务局、区综合行政执法局有关人员组成的事故调查组，邀请区纪委区监委参加，依法开展事故调查工作，同时聘请有关专家参加了事故调查。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对责任单位和责任人员的处理意见。同时，针对事故原因及暴露出的安全隐患，提出了下一步的安全防范措施和整改建议。现将有关调查情况报告如下：一、事故发生单位概况浙江龙业建材有限公司成立于 2005 年 7 月 18 日，位于南湖区大桥镇中环南路路南 1 幢，注册资本人民币捌仟万元整，类型属于有限责任公司，法定代表人冯建龙。该单位经营范围为混凝土、砂浆的生产和销售；预制构件加工、销售；道路货物运输等。资质类别及等级：预拌混凝土专业承包不分等级。二、事故经过及救援情况2020 年 8 月 11 日上午 9 时 50 分左右，浙江龙业建材有限公司二厂区清理工吴发双在未按规定关闭搅拌机总电源并锁闭电箱，未通知控制室操作员刘中山安全监护的情况下擅自携带气镐、榔头等工具进入三号生产线二楼的搅拌机舱内进行清理作业，并且作业现场未悬挂警示标志标识；10 时左右操作员刘中山根据调度室调度指令启动了三号生产线搅拌机进行混凝土的生产；10 时 10 分，刘中山突然发现清理工吴发双不在控制室且三号生产线搅拌机检修舱门未关闭，随即关停三号生产线，向单位领导汇报并组织寻找，后在公安部门的组织搜救下，于12 时 58 分从三号生产线刚装车的两台混凝土搅拌车（车牌分别是浙 F66721、浙 F69027）槽罐中发现吴发双的尸体并确认死亡。三、事故伤亡情况和直接经济损失情况1、该事故造成一人死亡，死者吴发双，男，57 岁，汉族，身份证号码*，系湖北省来凤县人。2、本次事故造成直接经济损失共计 140.2 万元，事故善后在大桥镇人民调解委员会的调解下已得到妥善处理。四、事故类型及等级根据生产安全事故报告和调查处理条例和企业职工伤亡事故分类标准（GB6441-86），该起事故是一起机械伤害类一般生产安全责任事故。五、事故原因调查组经现场勘察、询问相关人员、查阅有关资料、聘请有关专家提供专业分析意见，认为本次事故的原因有：（一）直接原因（一）直接原因吴发双安全意识淡薄，未按照公司规定在清理作业前自行将生产线电源断开并锁闭电箱，未通知中控室操作员进行监护的情况下，擅自携带清理工具进入搅拌机舱内进行清理作业。中控室操作员刘中山根据调度室调度指令启动了三号生产线搅拌机，吴发双受到搅拌机螺旋输送轴挤压，导致全身多处器官损伤致死。（二）间接原因（二）间接原因1、浙江龙业建材有限公司作业现场安全管理不到位，安全风险辨识不足，未在有危险因素的搅拌机上设置明显的安全警示标志，搅拌机清理作业安全操作规程制定不合理，未教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程，未能及时排查出生产安全事故隐患，是本起事故发生的间接原因之一。2、浙江龙业建材有限公司法定代表人兼董事长冯建龙未有效落实安全生产责任制，未制定有效的安全生产规章制度和操作规程，督促、检查本单位的安全生产工作不力，未及时发现并消除生产安全事故隐患，是本起事故发生的间接原因之一。3、浙江龙业建材有限公司安全管理员罗斌元未认真履行安全生产管理人员职责，未有效辨识作业现场风险，特种作业审批制度落实不到位，未及时排查、消除生产安全事故隐患，现场监管不到位，未及时发现和制止本单位员工的违章作业行为，是本起事故发生的间接原因之一。4、刘中山作为浙江龙业建材有限公司中控室操作员，开机前未认真检查搅拌机是否处于正常状态，未认真履行监护职责，未及时消除本单位的安全事故隐患，是本起事故发生的间接原因之一。六、事故责任认定和处理建议1、吴发双未按照公司规定在清理作业前自行将生产线电源断开并锁闭电箱，未通知中控室操作员进行监护的情况下，擅自携带清理工具进入搅拌机舱内进行清理作业，对本起事故的发生负有主要责任，鉴于其在本次事故中已死亡，其责任不再予以追究。2、浙江龙业建材有限公司未认真落实安全生产主体责任，作业现场安全管理不到位，安全风险辨识不足，未在有危险因素的搅拌机上设置明显的安全警示标志，搅拌机清理作业安全操作规程制定不合理，未教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；未能及时排查出生产