浙江拓新工贸有限公司5·27机械伤害事故调查报告.docx

浙江拓新工贸有限公司 527 机械伤害事故调查报告2019 年 5 月 27 日 13 时 30 分许，浙江拓新工贸有限公司发生一起生产安全事故，造成 1 人死亡。死者杨佳义，男，贵州省赫章县六曲河镇*村人，立柱自动线操作工。当日接报后，根据市政府授权，由市应急管理局牵头，会同市公安局、市总工会组成事故调查组，并邀请市纪委监委参加，展开事故调查工作。经过现场勘察、询问相关人员、查阅有关材料、结合监控录像和专家分析意见，现将事故调查情况报告如下：一、事故发生单位概况浙江拓新工贸有限公司成立于 2004 年 4 月 6 日，有效期至2024 年 4 月 5 日，位于浙江省永康市经济开发区华夏路 99 号，为有限责任公司，注册资本为叁仟捌佰万元整，统一社会信用代码 913307847613364229。主要生产摩托车配件（不含发动机），现有职工接近 300 人。公司法定代表人吴健成，男，汉族，家庭住址为永康市古山镇*村。事故发生在公司下联板车间，该车间设有一条立柱自动生产线，该生产线由一组 3 台 NL362S 数控卧式车床（车床编号分别为 CK161、CK162、CK163）组成的三联机数控车床生产线和一组 2 台 NL362S 数控卧式车床组成的两联机数控车床生产线组成，5 台数控车床呈一字排列，上部配有桁架机械手用于自动操作，机械手从车床顶部天窗下探至车床内进行自动上下料作业。涉事设备为 3 联机数控车床生产线中的 CK162 数控车床。二、事故经过及事故救援情况2019 年 5 月 27 日，杨佳义上白天班。监控录像显示：13时 31 分，杨佳义正在检查产品及登记，13 时 32 分，杨佳义发现 CK162 车床的红色故障灯亮着，就尝试着排除故障，但通过面板无法进行故障排除，然后打开车床安全门再次尝试排除故障，仍然无法排除故障后，杨佳义再次打开车床安全门，进入车床内部并将头伸出车床天窗，此时，车床上部的桁架机械手正好经过该车床，击中杨佳义头部并夹住。14 时 00 分，立柱自动线线长余忠兴经过事发点，发现事故后立即报告厂长俞高洪、车间主任余忠财等人，并拨打 120 急救电话，余忠财与余忠兴配合将杨佳义从车床内救出，120 急救医生到达现场后确认杨佳义已无生命体征。三、事故发生原因（一）直接原因（一）直接原因杨佳义安全意识淡薄，违反安全操作规程，擅自进入车床内部并将头伸出车床天窗，不慎被机械手击中头部死亡。（二）间接原因（二）间接原因1.浙江拓新工贸有限公司对从业人员安全生产教育和培训不到位，存在教育培训学时不足，流于形式的问题，造成杨佳义安全意识淡薄，违规作业；安全隐患排查不到位，未能有效解决车床天窗因金属碎屑未及时清理导致天窗出现变形，关合不到位而引起的故障。2.2.公司主要负责人吴健成未依法履行安全生产管理职责，公司主要负责人吴健成未依法履行安全生产管理职责，未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划，未依法督未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划，未依法督促、检查本单位的安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐促、检查本单位的安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患。患。四、事故性质该事故为一般生产安全责任事故。五、事故责任认定及处理意见（一）杨佳义安全意识淡薄，违反安全操作规程，擅自进（一）杨佳义安全意识淡薄，违反安全操作规程，擅自进入车床内部并将头伸出车床天窗，不慎被机械手击中头部死亡，入车床内部并将头伸出车床天窗，不慎被机械手击中头部死亡，是导致此次事故发生的直接原因，对事故发生负有直接责任，是导致此次事故发生的直接原因，对事故发生负有直接责任，因其在本次事故中死亡，故不予追究。因其在本次事故中死亡，故不予追究。（二）浙江拓新工贸有限公司对从业人员安全生产教育和培训不到位，存在教育培训学时不足，流于形式的问题，造成杨佳义安全意识淡薄，违规作业；安全隐患排查不到位，未能有效解决车床天窗因金属碎屑未及时清理导致天窗出现变形，关合不到位而引起的故障，对本次事故的发生负有责任，建议应急管理部门依照有关安全生产法律法规对其实施行政处罚。（三）浙江拓新工贸有限公司主要负责人吴健成未依法履行安全生产管理职责，未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划，未依法督促、检查本单位的安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患，导致事故发生，对本次事故的发生负有责任，建议应急管理部门依照有关安全生产法律法规对其实施行政处罚。六、整改意见和防范措施（一）永康市应急管理局已于（一）永康市应急管理局已于 5 5 月月 2727 日依法下达现场处日依法下达现场处理措施决定书，责令浙江拓新工贸有限公司下联板车间暂时理措施决定书，责令浙江拓新工贸有限公司下联板车间暂时停产停业，待重大事故隐患排除后，经审查同意方可恢复生产停产停业，待重大事故隐