庐阳区合肥市亳州路桥加油站罐区改造项目“2017.9.20”燃爆事故调查报告.docx

庐阳区合肥市亳州路桥加油站罐区改造项目“2017.9.20”燃爆事故调查报告2017 年 9 月 20 日 18 时 48 分，位于亳州路与沿河路交口东北角的合肥市亳州路桥加油站罐区改造项目，发生一起燃爆事故，造成 1 人死亡，1 人轻伤。事故发生后，根据生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令第 493 号）和合肥市人民政府办公厅关于进一步加强生产安全事故报告和调查处理工作的通知（合政办秘201696 号）规定，经庐阳区政府授权，成立了由庐阳区安全生产监督管理局为组长单位，区总工会、区监察局、庐阳公安分局、消防庐阳大队、区商旅局、亳州路街道办事处为成员单位的庐阳区合肥市亳州路桥加油站罐区改造项目“2017.9.20”燃爆事故调查组，全面负责事故调查工作，同时邀请庐阳区检察院派员参加，并聘请危化方面专家参与事故调查工作。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、调查取证、技术鉴定和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任。依据安全生产法和生产安全事故罚款处罚规定（试行）（安监总局令第 13 号）等法律法规、规章，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议和事故防范及整改措施建议。现报告如下：一、基本情况（一）相关单位基本情况（一）相关单位基本情况1、项目建设单位。合肥市亳州路桥加油站（以下简称亳州路桥加油站），系合肥市亳州路桥加油站罐区改造项目法定建设方。合肥市陆上运贸总公司（合肥市交通局管理国有企业）是加油站控股股东。加油站法定代表人夏轩负责改造工程管理工作。2、项目总承包单位。安徽省盛飞建设工程有限公司（以下简称盛飞公司）是加油站罐区改造项目总承包单位。持有安全生产许可证、建筑业企业资质证书、特种设备安装改造维修许可证（压力管道）。2017 年 9 月 8 日，盛飞公司按照合肥市陆上运贸总公司招标程序与亳州路桥加油站签订合肥市亳州路桥加油站罐区改造工程承包合同。盛飞公司指定郑传荣为项目部负责人，负责处理现场施工一切事宜。3、项目监理单位。安徽省化工设计院（以下简称化工设计院）是加油站罐区改造项目委托监理方。持有安徽省住房和城乡建设厅颁发的工程监理专业资质房屋建筑工程乙级。2017 年8 月 10 日与亳州路桥加油站签订了建设工程委托监理合同。4、油罐清洗方。刘锋负责加油站罐区改造项目中油罐内底油、污物现场清理，是亳州路桥加油站罐区改造项目劳务分包方。9 月 20 日 9 时，刘锋向盛飞公司项目负责人郑传荣提交了盖有合同专用章的空白油罐清洗合同等材料。（二）项目基本情况（二）项目基本情况亳州路桥加油站为落实合肥市加油站地下油罐防渗治理工作方案（合商建2017160 号）文件要求，经上级主管单位合肥市陆上运贸总公司批准，投资 110 万元，实施拆除、更换原站内 5 个油罐及管线；新做油罐防渗池等改造工程。亳州路桥加油站按照主管单位建设工程招标程序，分别与安徽盛飞建设工程有限公司签订合肥市亳州路桥加油站罐区改造工程承包合同（总承包合同），与安徽省化工设计院签订建设工程委托监理合同。施工工期 45 天，自 2017 年 9月 20 日至 2017 年 11 月 4 日。合同范围包括：1、拆除原 5 个油罐、管线及加油站作业区；2 个废弃油罐，在有处理资质的废旧物资公司处置；拆除原管道、门头灯箱，北侧门柱及部分围墙；2、新做油罐罐池及工艺管线、站岛；3、阳光板罩棚、截水沟、油污隔离沟、隔油井、加油区、油罐区场地及改造的场内道路。（三）相关单位安全管理情况（三）相关单位安全管理情况1、亳州路桥加油站安全管理情况加油站在项目实施前未与项目相关方约定安全管理职责和安全措施，违反加油站作业安全规范相关规定，负责人在油罐清洗作业期间离开现场。未对油罐清洗作业所用的设备、工具是否符合安全要求、作业行为是否符合安全操作规程进行严格检查。2、盛飞公司安全管理情况项目总包方盛飞公司的经营范围中无油罐清洗业务内容，根据盛飞公司与亳州路桥加油站签订的工程承包合同约定，废弃油罐由有处置资质的废旧物资公司处置并有合规的处置手续，而盛飞公司项目现场负责人郑荣传与刘锋洽谈确定了加油站油罐洗罐作业业务，盛飞公司未对刘峰职业身份进行核实，也未对刘锋提供的油罐清洗合同的合法性进行审查，在合同双方法定代表人未到场也无委托授权的情况下签订了合同，该合同属无效合同。盛飞公司未对油罐清洗作业的安全条件进行检查，未对危险作业场所使用的设备、工具及人员着装是否符合安全要求进行严格检查，未监督作业人员严格遵守操作规程，在刘锋等三人进入作业现场前未进行有效的安全生产教育培训。3、监理单位安全管理情况监理单位监理工程师马骏在施工进度计划未经总监理审核批准并对分包单位资质审查的情况下，默认施工单