宁国市“11·18”安徽天马复合新材料有限公司生产安全事故调查报告.docx

宁国市“1118”安徽天马复合新材料有限公司生产安全事故调查报告2020 年 11 月 19 日 11 时 30 分，宁国市经开区（港口产业园）管委会向市安委会办公室报告，2020 年 11 月 18 日晚 18时 30 分左右，河沥街道办事处区域内的宁国市安徽天马复合新材料有限公司在生产过程中，发生一起造成 1 人触电死亡的生产安全事故。接到报告后，宁国市人民政府高度重视，在按程序上报和做好善后工作的同时，根据中华人民共和国安全生产法和生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令第493 号）等相关法律法规，立即成立了由市应急局、公安局、人社局、工会和经开区（港口产业园）管委会等部门参与的宁国市“1118”安徽天马复合新材料有限公司生产安全事故调查组开展调查。11 月 19 日下午，事故调查组进驻事故企业对事发现场进行了勘察。随后，事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，深入开展调查工作。通过现场勘查、调查取证、综合分析等工作，查明了事故原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议和改进工作的措施建议。现将调查情况报告如下：一、事故发生单位基本情况宁国市安徽天马复合新材料有限公司（以下简称天马公司）于 2017 年 12 月租用宁国市开发区河沥园区佳乐卫生用品（安徽）有限公司厂房进行生产，企业法人代表方远生，宁国市仙霞镇龙亭村人。天马公司主要产品为金属橡胶发泡板及涂层板,车间内布设了 1 个裁剪点、2 个涂覆点、2 组晾干线、1 组烘干线。死者邱娟，女，37岁，初中文化，安徽省宁国市仙霞镇人，生前为 1 号晾干线挂板工。二、事故经过、救援及报告情况 经查，该起事故是天马公司在生产过程中，晾干生产线隧道箱内可燃性气体爆燃，将隧道箱口挂板工人邱娟烧伤，经抢救无效死亡。（一）事（一）事故经过。故经过。2020 年 11 月 18 日晚，天马公司正在进行加班生产。18 时 40 分左右，1 号晾干生产线隧道箱口挂板工人邱娟发现产品上有划痕，随即关掉暖风机，向组长丁百胜反映，丁百胜关掉隧道链条机后离开去找生产厂长陈明汇报。据位于邱娟右前侧约一米远的同班工人刘爱玲称，约 1 分钟后，突然感觉背部很烫，回头看见 1 号晾干生产线隧道箱口喷火，于是边喊“起火了”边跑出车间。晾干生产线后侧烘干线底胶工郑红旗听到有人喊“着火了”，赶紧叫人断电，同时拿着灭火器到事发点灭火。当时火已将隧道箱附近的橡胶材料板和堆放的杂物引燃，到处散发着黑烟，视线不良，在灭火过程中听到刘爱玲说邱娟还没有出来，就赶紧到隧道箱口附近寻找，发现邱娟全身着火倒在 1 号晾干生产线隧道箱口前，随即用灭火器将邱娟身上的火扑灭，并叫来 2 号线当班的滚胶工李斌（邱娟丈夫）将邱娟抬至车间门口等待救援，火约于 5 分钟左右被扑灭。（二）救援及报告情况。（二）救援及报告情况。事故发生后，生产厂长陈明立即打电话给总经理方远生报告，并拨打 120 求救。18 时 53 分救护车到达事故企业，将邱娟送往宁国市人民医院。19 时 50分左右，宁国市人民医院要求转至芜湖弋矶山医院。18 日 22时 32 分，弋矶山医院宣布邱娟因抢救无效死亡。19 日上午9 点 50 分，企业总经理方远生到行业主管部门经开区（港口产业园）管委会报告了事故情况。经开区（港口产业园）管委会于 2020 年 11 月 19 日 11 时 30 分向宁国市安委办书面报告了事故情况。（三）现场勘验情况。（三）现场勘验情况。1、事故发生点为 1 号晾干生产线隧道箱口。箱口前侧约 1.5m 位置为涂胶辊机。晾干生产线隧道箱长 11m、高 1.55m、内空为 1.450.65m；箱底端布设四排浴霸灯（加热晾干用），间隔 1.4m，每排有三个灯，功率为 270/只，其中第一排最右侧灯管已烧毁发黑，其下侧木板有明显着火痕迹且已被烧焦；箱体上方两端各接有 1 个通风管，两接口距离为 10m，采用负压通风方式抽取箱内的气体；隧道箱内挂板架钩间隔为 15，正常生产时箱内始终有 70 个左右挂板在烘晾，挂板（涂胶板）面积为 10.5m，工作时涂胶板接受烘烤总面积约为 70（10.5m70双面）；风机功率为 45KW；风筒长约 30m，分出 3 个端口，分别接入烘干线和 1 号、2 号晾干线；涂胶辊机尚有胶液残余，其主要成份为乙酸丁酯。2、死者事故位置位于隧道箱口与涂胶辊机之间且靠近箱口一侧；头朝西南方，面部朝上，上身衣物已完全烧毁；箱口前侧约 5m 处堆放的材料板外侧包装线有明显的着火痕迹；现场灭火器喷出的干粉覆盖面约为 36m（应为着火面积）。三、事故原因和性质（一）直接原因（一）直接原因 天马公司生天马公司生产设备未按规范进行设计，晾干线隧道箱内聚集的可燃性气体产设备未按规范进行设计，晾干线隧道