松原天山物业管理有限责任公司“7·01”高处坠落事故调查报告.docx

松原天山物业管理有限责任公司“701”高处坠落事故调查报告2017 年 7 月 1 日 10 时左右，松原天山物业管理有限责任公司在维修库房屋顶时，发生一起高处坠落事故，造成一人死亡，直接经济损失约 100 万元。事故发生后，宁江区安监局接到事故报告，赶到事故现场，初步了解情况，并向市安监局报告。由于宁江区没有物业管理职能，市安监局对此事故进行了提级调查。市安监局办案人员及相关专家对现场进行了勘查、勘验，并对事故相关人员进行了询问。根据安全生产法、生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令第 493 号）等有关规定,经松原市人民政府于 2017 月 7 月 6 日批准,成立了由市安监局牵头、监察局、公安局、总工会、相关专家，并邀请市人民检察院派人参加的事故调查组，对事故开展了调查工作。事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、专家技术原因分析和论证，查清了事故发生的经过、原因、人员死亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任单位及有关人员的责任，提出了对事故责任单位和有关责任人员的处理建议并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范和整改措施。现将有关情况报告如下：一、事故单位基本情况松原天山物业管理有限责任公司成立于 2001 年 1 月 15 日。公司类型：有限责任公司。公司地址：松原市繁荣街胜利小区65 号。公司法定代表人：孙德志。公司注册资金：伍拾万元。经营范围：住宅小区物业管理及综合配套服务。二、事故地点及库房概况事故库房（5 号库房）位于原前郭县水泥厂院内（万隆花园小区）。2003 年，前郭县水泥厂进行改制后，松原天山物业管理有限责任公司接管了前郭县水泥厂所有的债权和固定资产。其中：包括事故现场库房。该库房用于出租储存货物，为一层砖混结构平房，总建筑面积（5 号库房、6 号库房）720 平方米，屋顶采用“人”字角钢铁架，为前后低，中间高的两面斜坡，屋顶用石棉瓦盖顶，每年由该公司进行修缮。事故发生点在库房东侧中央偏下位置，上有 0.8 m0.7m 空洞，库房地面为水泥地面，空洞至地面垂直距离 6m 左右。三、事故发生经过及救援情况和应急处置评估意见（一）事故发生经过及救援情况（一）事故发生经过及救援情况1、事故经过2017 年 7 月 1 日上午 9 时 30 分左右，小区物业经理陈晶梅对于海成、刘江、张宁说：“有一个库房漏雨，你们几个去维修一下”。9 时 50 分左右，三名工人拿着工具和水泥来到 5号库房。5 号库房旁边有一个小库房，把梯子架在小库房上面，就可以上到 5 号库房房顶上面。于海成先上到 5 号库房上面看一下漏雨点，张宁和刘江在下面搅拌水泥，然后张宁上到小库房上把水泥桶递给于海成，于海成拎着水泥桶往维修点处走，10 时左右，张宁正从梯子往库房房顶上时，就听见扑通一声，于海成就拎着水泥桶踩漏石棉瓦，从库房顶部坠落到库房地面，张宁马上从梯子上下来和其他人员准备对其进行救援。但库房门锁着，大家在库房门前顺着门缝往库房里面看，看见于海成躺在水泥地面上。2、事故救援情况事故发生后，现场人员马上拨打 120 急救电话，由于 5 号库房房门锁着，联系不到 5 号库房业主，现场人员就找了一根铁棍把门锁砸掉了，进到库房里面，摸了一下于海成脉搏，于海成当时眼睛翻白，大约 10 分钟左右 120 急救车赶到事故现场，将于海成送往前郭县县医院进行救治，经过医生抢救无效，确认于海成已经死亡。（二）松原天山物业管理有限责任公司（二）松原天山物业管理有限责任公司“7 70101”高处坠高处坠落事故应急处置评估报告见附件（落事故应急处置评估报告见附件（1 1）四、事故造成的人员伤亡和经济损失情况（一）事故造成（一）事故造成 1 1 人死亡。人死亡。于海成，男，46 岁，住址：松原市前郭县前郭镇镇南村镇南屯，身份证号：222324197011292910；（二）事故造成的直接经济损失约为（二）事故造成的直接经济损失约为 100100 万元人民币，待万元人民币，待事故调查处理后准确统计直接和间接经济损失。事故调查处理后准确统计直接和间接经济损失。五、事故原因及性质认定（一）直接原因（一）直接原因松原天山物业管理有限责任公司在库房维修作业时未采取安全防护措施，直接上到石棉瓦屋顶作业，踩漏石棉瓦，导致高处坠落事故发生。（二）间接原因（二）间接原因1、松原天山物业管理有限责任公司万隆花园物业经理陈晶梅，未按高处作业相关规定制定具体库房维修方案；2、松原天山物业管理有限责任公司安全管理制度及操作规程不健全，责任制落实不到位；现场安全管理不到位；安全教育培训不到位；从业人员安全意识淡薄、缺乏必要的自我防护意识。3、松原市住建局物业管理中心未认真履行“管行业、必管安全”的原则，对松原天山物业管理有限责任公