常山县巨龙新型墙体材料有限公司“1·2”一般机械伤害事故调查报告.docx

常山县巨龙新型墙体材料有限公司“12”一般机械伤害事故调查报告2018 年 1 月 2 日 8 时 05 分许，位于常山县招贤镇大弄村的常山县巨龙新型墙体材料有限公司（以下简称巨龙新墙材料）厂区内发生一起机械伤害事故，事故造成一人死亡。直接经济损失约 85 万元。依照中华人民共和国安全生产法、生产安全事故报告和调查处理条例、浙江省生产安全事故报告和调查处理规定等法律法规以及常山县人民政府关于授权常山县安全生产监督管理局开展生产安全事故调查的批复的规定，2018年 1 月 2 日，由县安监局牵头，县公安局、县经信局、县总工会、招贤镇政府等单位有关人员组成，县纪委、监委邀请参加，成立了常山县巨龙新型墙体材料有限公司“12”一般机械伤害事故调查组（以下简称事故调查组）,依法开展事故调查工作。事故调查组通过现场勘察、调查取证、综合分析，客观公正地查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位及责任人员的处理建议和防范同类事故发生的措施。现将有关情况报告如下：一、事故发生单位概况巨龙新墙材料成立于 2003 年 9 月 11 日，统一社会信用代码 9133082275XXXXXXXX（1/1），住所常山县招贤镇大弄村，法定代表人江朝明，注册资本玖佰万元，公司类型为有限责任公司，一般经营项目为：页岩多孔砖制造、销售。（依法需经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）；现有职工 60 余名。巨龙新墙材料为股份制企业，由四名股东筹资建立(股东为江朝明、吴国太、朱荣祥、刘东方)。2017 年 1 月 25 日，股东会决议将公司承包给朱荣祥经营，经营期限为三年，承包款为每年肆佰伍拾万元。双方在合同中约定，承包人需做好生产安全和内部安全防范工作，发生事故，由承包人承担全部责任。决议形成后，其他股东不再参与公司的具体管理，朱荣祥成为企业实际控制人。朱荣祥承包后，在公司内设厂长一名（朱荣福）负责全厂的生产与经营，副厂长两名（朱国俊、朱荣青）辅助厂长工作。企业没有另外设立其他的管理机构和车间。二、事故现场勘验及技术分析（一）事故现场勘验情况（一）事故现场勘验情况巨龙新墙材料机械伤害事故发生地位于该公司厂区东南侧的制砖车间。制砖车间长为 24 米，宽为 18 米，共有三台设备，车间中间位置是 1 台对辊机，对辊机北侧是 1 台搅拌机，车间的东南侧有 1 台挤砖机，挤砖机四周未见操作规程及安全警示标志标识。挤砖机和对辊机之间的距离约为 5 米左右，挤砖机（外形尺寸为：5081*5385*2645 毫米）放在距离地面 1.1 米高的水泥平台上，挤砖机上高约 1.5 米的位置搭建了操作平台，操作平台上有一名操作工人在操作，水泥平台的东西两侧均建有通往操作平台的铁楼梯。挤砖机的北侧是电机，南侧是变速箱，中间连接处有一根长为 1 米，直径为 20 厘米的主轴和两根直径为 10 厘米的副轴。主轴和副轴呈三角形排列，两根副轴东西排列平行在上，主轴在下，主轴和副轴之间距离为 10 厘米，水泥平台到副轴距离为 1.2 米，主轴与副轴的转速为每分钟200 转左右。挤砖机的南侧约 2 米处有 6 台窑车。事故发生在挤砖机的东侧副轴与主轴之间，主轴上留有血迹。挤砖机的基座上有少量的泥土。（二）技术分析（二）技术分析1 月 2 日上午事故调查组对事故现场进行了现场勘察并通过企业岗位的监控视频分析。朱根土是窑车加油工，工作岗位在挤砖机南侧的窑车处，事故发生当天，他擅自离开自己岗位，到制砖岗位清理杂物，因对岗位操作规程不熟悉，在设备未停止运转的情况下，违章在转动轴边上用手清理附近的泥土，致使敞开的衣服被转动副轴卷进，因无法脱衣解除危险，导致人被卷入造成事故的发生。三、事故发生经过和事故救援情况为了错峰用电，巨龙新墙材料的工人分为两班倒，工作时间为晚上 10 点至第二天早上 8 点至 9 点。2018 年 1 月 2 日上午 8 时，当班工作人员临近下班，各岗位工作人员都在各自的岗位上工作，挤砖机操作平台上的操作工人梁柳仙在操作挤砖机，距离梁柳仙约 5 米机械臂操作工朱海军在操作机械臂(两人所处的位置均不能看到挤砖机的转动轴位置)。根据车间现场监控显示，窑车加油工朱根土（2017 年 11 月底新进公司）于 8点独自走进车间，先把停在对辊机边上的小推车推到挤砖机水泥平台的边上，然后拿着铁锹在对辊机边上先清理了一下，8点零 1 分，朱根土拿着铁锹顺着挤砖机东侧的铁楼梯走到水泥平台上，在挤砖机转动轴边上开始用铁锹清理基座上的泥土，他先用铁锹把底部的泥土清出来，把泥土铲到小推车上，然后右手扶着铁锹，用左手去清理变速箱上的泥土。8 点零 5 分，朱根土在清理泥土的过程中，不慎衣服被副轴卷进，因挣脱不开，整个人也被卷进副轴，一起跟着副轴旋