昆山高新区城北中心小学西校区建设项“4.21”物体打击事故调查报告.docx

昆山高新区城北中心小学西校区建设项“4.21”物体打击事故调查报告16 时 50 分左右，位于昆山高新区的城北中心小学西校区建设项目建筑工地发生一起物体打击事故，造成 1 人死亡、1人受伤。根据生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令493 号）规定，昆山市人民政府授权昆山市应急管理局成立了昆山高新区城北中心小学西校区建设项目“4.21”物体打击事故调查组（以下简称：事故调查组），由市应急管理局局长任组长，市住建局副局长、昆山高新区规建局副局长、市应急管理局副局长任副组长，组员为市纪委监委、市公安局、市住建局、市应急管理局、市总工会、昆山高新区规建局相关人员，邀请昆山市人民检察院派员参加。按照“四不放过”的原则，事故调查组通过调查取证和综合分析，查明了事故的原因，认定了事故性质和责任，提出了对责任单位及责任人的处理建议和整改措施建议。现将有关情况报告如下：一、基本情况（一）事故相关单位情况（一）事故相关单位情况1.施工单位基本情况：江苏凯翔建设集团有限公司（原名江苏凯翔环境建设有限公司，于 2019 年 2 月 28 日更名）是一家有限责任公司，注册地址：昆山开发区黄河南路 323 号新鼎岸商务大厦 1403 室，法定代表人：徐大文，经营范围：房屋建设工程、市政公用工程、市政养护工程、城市及道路照明工程、建筑幕墙工程、金属门窗工程等，安全生产许可证编号：（苏）JZ 安许证字2010053024。2.混凝土供货单位基本情况：昆山市天达商品混凝土有限公司是一家有限责任公司（台港澳与境内合资），注册地址：江苏省昆山开发区东区港池二期东侧，法定代表人：陈明华，经营范围：商品混凝土生产、销售；道路普通货物运输，货物专用运输（罐式）。（二）项目情况（二）项目情况工程名称：城北中心小学西校区新建工程项目建设单位：昆山市玉山镇人民政府施工单位：江苏凯翔建设集团有限公司监理单位：昆山市大恒工程管理咨询有限公司混凝土公司：昆山市天达商品混凝土有限公司工程地点：昆山市虹桥路与花园路交界处项目副经理、现场负责人：吴燕青建设单位代建负责人：卢林锋项目总监：周红兵2018 年 6 月 30 日，江苏凯翔环境建设有限公司与昆山市天达商品混凝土有限公司签订了昆山市混凝土购销合同，约定由昆山市天达商品混凝土有限公司提供该项目所需的混凝土。（三）现场勘查情况（三）现场勘查情况1.江苏凯翔建设集团有限公司两名工人基本情况及工作位置序号姓名性别年龄工作位置1陈光俊男47行政楼二层楼面连廊浇筑混凝土2王敬元男56行政楼二层楼面连廊浇筑混凝土2.支腿断裂原因为了查明混凝土泵车支腿断裂的直接原因，事故调查组依法委托上海市建筑科学研究院进行了技术分析。2019 年 4 月 23日和 24 日，在市公安局、应急局、工程参建各方和泵车生产厂家三一重工的共同见证下，市住建局组织对事故泵车进行了现场拆解，同时邀请上海市建筑科学研究院专家对拆解过程进行指导并对泵车断口、裂痕等进行详细的现场探勘和技术分析，整个拆解过程全程录像。根据上海市建筑科学研究院出具的昆山市混凝土泵车侧翻事故技术分析报告，结论为：事故泵车经长期使用，右前支腿收纳臂腔相关角焊缝出现明显疲劳损伤，事故作业时右前支腿受力较大，使得角焊缝发生断裂，引发支腿垮塌、整车侧倾及臂架坠落，是本次事故的直接技术原因。3.技术分析1.陈光俊在浇筑混凝土的过程中用手扶出料管，违反了江苏省住房和城乡建设厅印发的省住房城乡建设厅关于加强施工现场混凝土运输和泵送安全管理的通知（苏建质安2013102 号）文件相关规定。根据规定：泵送混凝土时，导管两侧 1米范围内，导管出料口正前方 30 米内不得站人，以防导管伤人。王敬元操作混凝土振捣泵，距离臂架和出料管较近。2.2.经调查，施工单位尽管经常对工人进行安全教育和培训，经调查，施工单位尽管经常对工人进行安全教育和培训，作业前进行安全交底，但当天混凝土浇筑前，并没有就作业人作业前进行安全交底，但当天混凝土浇筑前，并没有就作业人员的站立位置、防止出料管可能伤人进行针对性的交底。员的站立位置、防止出料管可能伤人进行针对性的交底。二、事故经过及应急处置情况2019 年 4 月 21 日 16 时 50 分左右，昆山市虹桥路与花园路口的城北中心小学西校区新建工程项目施工现场，江苏凯翔建设集团有限公司项目部作业人员和昆山天达商品混凝土有限公司泵车操作人员，一起使用混凝土泵车进行行政楼二层楼面连廊位置的浇筑作业。混凝土泵车右前侧支腿突然断裂，导致泵车臂架砸中正在进行混凝土浇筑工作的工人陈光俊和王敬元二人，陈光俊经抢救无效死亡，王敬元受伤。三、监管履职情况截至 2019 年 4 月 21 日，昆山市建筑安全监督站共对该项目检查 7 次，签发了限期整改通知书 2 份，共发现 11 条安全隐患，经复查均按时整改完