温州市天祥物资装卸有限公司“4·22”一般物体打击事故调查报告.docx

温州市天祥物资装卸有限公司“422”一般物体打击事故调查报告2023 年 4 月 22 日 22 点左右，在温州海经区灵昆街道温州市天祥物资装卸有限公司堆场内，发生一起物体打击事故，工人叶某良在装卸钢筋过程中被钢筋砸伤，后经送医抢救无效死亡，事故共造成 1 人死亡。根据中华人民共和国安全生产法、生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令第 493 号）和浙江省生产安全事故报告和调查处理规定（浙江省人民政府令第 310 号）的有关规定，经浙江温州海洋经济发展示范区管理委员会授权，成立了由区发改应急局牵头，纪工委、公安分局、综合管理服务中心、工会、交通执法中队和灵昆街道办事处等单位为成员的温州市天祥物资装卸有限公司“422”一般物体打击事故调查组(以下简称事故调查组)，对该起物体打击事故开展调查。事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过现场勘察、调查取证、综合分析和论证等，查清了事故发生的经过和应急抢险救援情况，查明了事故发生的直接和间接原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议和事故防范及整改措施建议。现将有关情况报告如下：一、事故相关单位、人员概况（一）事故相关单位情况（一）事故相关单位情况事故单位：温州市天祥物资装卸有限公司，统一社会信用代码:913303017511576909（1/1）。类型：有限责任公司（自然人投资或控股），住所：浙江省温州瓯江口产业集聚区灵昆街道双昆村，法定代表人：陈少凯，注册资金：捌仟捌佰万元整，成立日期：2003 年 05 月 27 日。经营范围：普通货物装卸服务、仓储服务。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）（二）事故相关人员情况（二）事故相关人员情况叶某良（死者），男，汉族，19*年*月*日出生，住址：浙江省景宁畲族自治县*，身份证号：3325*2510，温州市天祥物资装卸有限公司钢筋搬运工。二、事故发生经过和救援情况2023 年 4 月 22 日 22 点 15 分,温州市天祥物资装卸有限公司叶某良在钢筋堆垛上攀爬过程中（计划将钢筋上的起重机吊钩解锁），不慎被钢筋压到胸部。起重机操作员陈某华发现有钢筋滑落的声音后，呼叫另一名钢筋搬运工盛某新查看情况，之后两人将压在叶某良身上的钢筋吊起，22 点 19 分起重机操作员陈某华电话联系了管理人员，等厂区人员赶至现场后，众人一齐把叶某良从钢筋堆垛上搬至空地上等待 120。叶某良被送往温州医科大学附属第二医院龙湾院区抢救，经全力抢救于23 时 15 分，医院宣布抢救无效死亡，死亡原因失血性休克。三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失本次事故造成 1 人死亡（叶某良，身份证号：3325*2510），造成人身伤亡支出、善后处理等费用合计约 148 万元。四、事故发生的原因（一）直接原因（一）直接原因叶某良安全意识淡薄，在钢筋堆放的过程中，没有确保堆垛稳固，在攀爬过程中，没有在钢筋堆垛两侧沿边缘上爬，在中间上爬的过程中，不慎被滑落的钢筋压伤，导致自身受伤抢救无效死亡，是导致事故发生的直接原因。（二）间接原因（二）间接原因1.温州市天祥物资装卸有限公司未落实安全生产主体责任，安全生产责任制落实不到位，未按要求对员工进行安全教育培训，未按要求进行安全隐患排查（一是钢筋堆垛的堆放不规范，存在滑落的风险；二是对钢筋搬运工的安全培训教育不足，安全意识淡薄；三是应急救援不够科学，在 120 未到来之前，对伤者进行搬运，可能造成二次伤害；四是堆场现场管理不足，对装卸管理不到位），是导致发生的间接原因之一。2.2.陈少凯作为温州市天祥物资装卸有限公司法人代表，未陈少凯作为温州市天祥物资装卸有限公司法人代表，未认真履行安全生产管理职责，未按要求督促、检查本单位的安认真履行安全生产管理职责，未按要求督促、检查本单位的安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患，是导致事故发生全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患，是导致事故发生的间接原因之一。的间接原因之一。五、事故性质鉴于上述原因分析，根据国家有关法律法规的规定，事故调查组认定，该事故是一起因从业人员安全意识淡薄，安全培训教育不到位而引发的一般生产安全责任事故。六、事故责任的认定以及对事故责任者的处理意见1.1.叶某良，安全意识淡薄，在钢筋堆放的过程中，未保证叶某良，安全意识淡薄，在钢筋堆放的过程中，未保证钢筋堆放稳固，攀爬过程中被钢筋压伤，导致自身受伤经抢救钢筋堆放稳固，攀爬过程中被钢筋压伤，导致自身受伤经抢救无效死亡，是事故发生的直接原因，对本起事故负有直接责任。无效死亡，是事故发生的直接原因，对本起事故负有直接责任。鉴于其在事故中已经死亡，建议不再进行相关责任追究。2.2.温州市天祥物资装卸有限公司未落实安全生产主体责任，温州市天祥物资装卸