宁波路润冷却器制造有限公司“12·03”一般窒息事故调查报告.docx

宁波路润冷却器制造有限公司“1203”一般窒息事故调查报告2020 年 12 月 3 日 10 时许，在鄞江镇的宁波路润冷却器制造有限公司钎焊车间内，一名员工在实施真空钎焊炉维保作业时被关进炉内，缺氧受伤后送医救治无效死亡，直接经济损失约 188 万元。事故发生后，按照生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令第 493 号）等有关法律法规规定，海曙区人民政府委托海曙区应急管理局，牵头成立了由区应急管理局、区公安分局、区总工会、区人社局、区市场监管局和鄞江镇等单位（部门）相关人员组成的区政府事故调查组，对事故进行调查，事故调查还邀请区监委派员参加。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、查阅资料，对事故发生的经过和原因进行了分析，对事故的性质和责任进行了认定，对事故有关责任单位和责任人提出了处理建议。同时，对事故暴露出来的突出问题，提出了事故防范措施和建议。现将有关情况报告如下：一、基本概况（一）事故单位情况（一）事故单位情况1、单位概况单位名称：宁波路润冷却器制造有限公司（以下简称：“路润公司”）；统一社会信用代码：91330212144562993N；企业类型：有限责任公司；住所：宁波市海曙区鄞江镇澄浪潭路 555 号；法定代表人：徐泉国；经营范围：汽车零部件及配件制造；船用配套设备制造等。2、安全管理情况路润公司为安全生产标准化 3 级单位，制定了各项安全生产规章制度和操作规程，其制定的不锈钢钎焊炉操作规程明文规定：“3.2 将炉门密封圈及接触面揩试干净，推紧炉门”，设备管理办法明文规定：“8.3 每台设备都应挂状态标志牌；8.4.1 设备状况：维保中应悬挂橙色状态标志牌”。（二）设备情况（二）设备情况事故设备为 20 号真空高温钎焊炉，于 2020 年 11 月 20 日正式投入试用，为单室卧式炉，炉内径为 1.3 米，深 1.5 米。其主要功能是在真空加热状态下用熔点较低的液态钎料填充基体金属使之牢固结合。（三）死者情况（三）死者情况死者徐荣锡，男，51 岁，住址为宁波市海曙区龙观乡，于1996 年入职为路润公司设备维修工，双方签订了用工合同。二、事故发生经过和救援情况综合现场监控视频及当事人描述，事故发生经过如下：2020 年 12 月 3 日 9 时 40 分许，钎焊操作工王仁宝使用叉车将20 号真空钎焊炉内已钎焊完毕的工件取出码放，随后进入隔壁车间准备装载待钎焊工件。9 时 50 分许，设备维修工徐荣锡爬入 20 号卧式真空钎焊炉内实施维保作业，此时炉门朝外开启与炉体呈垂直状态。10 时许，王仁宝走到 20 号真空钎焊炉炉门外侧，自右向左使用双手慢慢关上 20 号钎焊炉炉门（期间王仁宝头部未向左侧扭转查看炉内情况），随后按下抽真空按钮，走向隔壁车间。10 时 15 分许，王仁宝开着装满工件的叉车来到 20 号真空钎焊炉门前，打开炉门，发现徐荣锡躺在炉门口，呼之不应。见状，王仁宝立即呼叫周边作业人员，众人将徐荣锡从炉内抬出，对其实施心肺复苏急救并拨打 120 急救电话。不久，徐荣锡被救护车送往鄞江镇卫生院，抢救无效死亡。死亡医学证明书载明：窒息死亡。接警后，区公安分局、区应急管理局、鄞江镇等单位立即派员赴事故现场，组织事故救援和善后处理。三、事故现场情况事故车间各钎焊炉摆放整齐，发生事故的 20 号真空钎焊炉卧放于车间中部，其铭牌显示设备出厂日期为 2020 年 10 月。炉体外侧未见维保状态标识牌。炉膛内未见有毒有害、易燃易爆物质，炉内空气充足，炉门直径约 1.35 米，炉内可见手套一副。四、事故原因和性质（一）事故原因（一）事故原因1、直接原因一是徐荣锡设备维保作业未经审批，维保作业时未在现场一是徐荣锡设备维保作业未经审批，维保作业时未在现场悬挂设备状态标志牌，致使他人未得到有效的警示提醒。二是悬挂设备状态标志牌，致使他人未得到有效的警示提醒。二是王仁宝安全意识淡薄，关炉门前未按照操作规程查看炉门密封王仁宝安全意识淡薄，关炉门前未按照操作规程查看炉门密封圈及接触面洁净情况，致使维保人员被关入炉内后抽真空窒息圈及接触面洁净情况，致使维保人员被关入炉内后抽真空窒息死亡。死亡。2、间接原因一是路润公司设备维保作业管理制度未落实。一是路润公司设备维保作业管理制度未落实。制定的设备管理办法仍停留在纸面上，未实施设备维保作业审批制，未及时消除维保作业现场未悬挂设备状态标志牌的安全隐患。二是路润公司对从业人员安全教育培训不到位。二是路润公司对从业人员安全教育培训不到位。制定的钎焊真空炉安全操作规程仍停留在纸面上，未对从业人员开展有针对性的事故案例等安全教育培训。（二）事故性质（二）事故性质经调查认定，该起事故是一起一般生产安全责任事故。五、对事故有关责任人员及责任