深圳市捷安环保有限公司昆山分公司“10·4”一般中毒事故调查报告.docx

深圳市捷安环保有限公司昆山分公司“104”一般中毒事故调查报告2018 年 10 月 4 日 17 时 20 分左右，深圳市捷安环保有限公司昆山分公司在瀚宇博德科技（江阴）有限公司一厂废水处理车间发生一起中毒事故，造成 1 人死亡、1 人受伤，直接经济损失约 200 万元。根据中华人民共和国安全生产法、生产安全事故报告和调查处理条例（国务院 493 号令）等有关法律法规规定，江阴市人民政府成立了由市安监局为组长单位，市公安局、总工会为成员单位，并邀请市监委派员参加的事故调查组，同时聘请相关技术专家参加，迅速开展事故调查。事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，对事故进行了认真细致的调查、取证和分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了整改措施和对事故相关责任单位、责任人的处理建议。现将事故调查情况报告如下：一、基本情况（一）事故有关单位基本情况（一）事故有关单位基本情况1、深圳市捷安环保有限公司昆山分公司，成立日期：2004年 8 月 23 日；注册地址：昆山市玉山镇城北环庆路濂园 205 号；公司类型：有限责任公司分公司；负责人：任正书；经营范围：废水、废气、噪声治理，环保设备销售；具环境污染治理设施工业废水乙级运营资质。公司日常管理工作由业务副总经理周雄进全面负责。2、瀚宇博德科技（江阴）有限公司，成立日期：2002 年 4月 19 日；注册地址：江阴市澄江东路 97 号；公司类型：有限责任公司（台港澳法人独资）；法定代表人：姜振文；注册资本：24397 万美元；经营范围：生产多层印刷线路板及相关零部件，废弃线路板再生利用加工，研究、开发、生产高密度互连积层板、多层挠性板、刚挠印刷电路板等。公司日常管理工作由厂务处长傅兆财全面负责。（二）相关业务情况（二）相关业务情况1、合同签订情况2015 年 4 月 1 日，瀚宇博德科技（江阴）有限公司与深圳市捷安环保有限公司昆山分公司签订了一、二、三、四厂废水排放及代理操作处理合约书，2018 年 3 月 15 日，双方签订了承揽商劳动安全卫生管理合约书，2018 年 5 月 31 日，双方签订了合约补充协议书。合同约定：由深圳市捷安环保有限公司昆山分公司承接瀚宇博德科技（江阴）有限公司一、二、三、四厂废水排放及代理操作处理业务，代操作费用为3.04 元/吨，费用包含用药成本、人工成本、验水费等。2、废水处理车间情况深圳市捷安环保有限公司昆山分公司在瀚宇博德科技（江阴）有限公司 4 个废水处理车间共派设 51 名员工，其中一厂废水处理车间共有 8 名员工，2 班制工作。一厂废水处理车间建筑共为 2 层，废水处理装置主要集中在二楼，废水处理控制室和污泥室位于二楼西南角的另一建筑内，两栋建筑间有楼梯相通，高度相差半层。废水处理主要流程：含硫酸和铜离子等的电镀废水（正常情况 PH 值为 2.5-3）经一楼调节池泵入二楼氧化池（加注 PAC聚合氯化铝进行混凝沉淀去铜），流入 PH 调整池（泵入石灰水中和酸性废水，使 PH 值升至 10-11），流入快混池（长 3 米、宽 2.5 米、水深约 4 米，加注硫化钠溶液破除络合物，每半小时投入半袋硫化钠约 25 公斤），流入慢混池（加注聚丙烯酰胺进行混凝），再流入沉淀池。石灰水泵位于废水处理车间一楼外部的石灰水泵房内，石灰水泵启停由安装在 PH 调整池内的 PH 计自动控制，PH 值低于预设值 7.5 时，自动启动石灰水泵向 PH 调整池内加注石灰水，PH 值达到 10-11 时，自动关停石灰水泵。二、事故经过和应急处置情况（一）事故经过（一）事故经过2018 年 10 月 4 日，深圳市捷安环保有限公司昆山分公司员工夏建荣、蒲玉柱、钟树兵、何剑 4 人在瀚宇博德科技（江阴）有限公司一厂废水处理车间生产作业，其中夏建荣负责在废水处理车间二楼处理废水，蒲玉柱、钟树兵 2 人负责在污泥室内处理污泥，何剑负责在一楼石灰水泵房泡石灰水。当日上午，当班员工发现废水酸性较强，泵入石灰水进行中和后 PH 值仍无法上升到预设值，石灰水泵始终处于工作状态，仅能勉强进行废水中和。13 时 30 分左右，当班员工发现石灰水泵发生故障导致石灰水加注停止，夏建荣在污泥室旁的控制室内关掉废水泵开关停止废水处理，其向一厂废水处理车间站长黄德发打电话报告故障情况，黄德发指示其更换石灰水泵。13 时 40 分左右，夏建荣在石灰水泵房查看石灰水泵故障情况后，回废水处理车间二楼关闭了加注硫化钠溶液的管道阀门开关，夏建荣、蒲玉柱、钟树兵、何剑 4 人开始在石灰水泵房更换石灰水泵。16 时 30 分左右，石灰水泵更换完毕，夏建荣启动废水处理设备，重新开始进行废水处理。蒲玉柱、钟树兵 2 人回到污泥室继续处理污泥，何剑