无锡西城特种船用板有限公司“7·25”一般中毒和窒息事故调查报告.docx

无锡西城特种船用板有限公司“725”一般中毒和窒息事故调查报告2018 年 7 月 25 日凌晨 1 时 10 分左右，无锡西城特种船用板有限公司冷煤气站发生一起中毒事故，造成 1 人死亡，直接经济损失约 130 万元。根据中华人民共和国安全生产法、生产安全事故报告和调查处理条例（国务院 493 号令）和无锡市生产安全事故报告和调查处理办法（市政府 122 号令）的有关规定，以及无锡市人民政府安全生产委员会关于对无锡西城特种船用板有限公司“725”中毒和窒息事故挂牌督办的通知（锡安201827 号）的要求，江阴市人民政府成立了由市安监局为组长单位，市公安局、总工会为成员单位的事故调查组，并邀请监察委相关人员参加，迅速开展事故调查。事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，对事故进行了认真细致的调查、取证和分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了整改措施和对事故相关责任单位、责任人的处理建议。现将事故调查情况报告如下：一、基本情况无锡西城特种船用板有限公司，成立日期：2003 年 5 月 29日；注册地址：江阴市临港街道西城路 55 号；公司类型：有限责任公司（中外合资）；法定代表人：潘世群；注册资本：1300 万美元；经营范围：生产特种钢材、钢坯、型钢。无锡西城特种船用板有限公司生产管理工作由潘世群全面负责。二、事故经过和应急处置情况（一）事故经过（一）事故经过2018 年 7 月 25 日凌晨 1 时 10 分左右，无锡西城特种船用板有限公司冷煤气站主管周健和清渣工邵月川在煤气站底层上夜班。邵月川在清理 2 号水封除尘器内废渣，用手伸入水封底部将废渣掏出。周健站在邵月川西面约 8 米处的 6 号水封除尘器旁巡查。周健突然看见 2 号水封除尘器有大量气泡冒出，意识到有煤气从水封里大量漏出，立刻捂住鼻子迅速冲出车间，立即通知控制室将煤气发生炉改热备状态。周健在外面后清点人数后发现邵月川还在里面。由于车间内扬起大量灰尘，能见度很低，煤气浓度很高，不具备立即进入施救的条件，周健立即打电话给动力厂长张丁忠报告事故。1 时 40 分，张丁忠从家里赶到现场，和安全员方军一起穿上自主式空吸器进入现场寻找邵月川。2 时 20 分，邵月川被找到，倒在 2 号水封除尘器边地上，人己反应了。（二）应急处置情况（二）应急处置情况事故发生后，无锡西城特种船用板有限公司立即报 110 并开展自救。2 时 20 分，现场员工将伤者送往江阴市中医院抢救，经抢救无效邵月川于当日 2 时 50 分死亡。市安监局接报事故后，立即会同市公安局、监察委、总工会等有关部门人员以及夏港街道相关负责人赶赴事故现场，开展应急处置和善后。至 7 月26 日，无锡西城特种船用板有限公司与死者邵月川家属达成赔偿协议。全过程未出现聚众闹事等过激行为。三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失（一）事故造成（一）事故造成 1 1 人死亡人死亡邵月川，男，31 岁，河南省内黄县人。生前系无锡西城特种船用板有限公司员工。（二）直接经济损失（二）直接经济损失本起事故共造成直接经济损失约 130 万元人民币。四、事故发生的原因和事故性质（一）直接原因（一）直接原因加热炉发生断电故障后煤气喷气阀门自动切断供气，造成煤气总管道压力达到 7 千帕超过正常 1.7 千帕的压力，由于煤气管道放散管处于手动模式未自动泄压，煤气管道内压力冲破水封发生煤气泄漏致 1 人中毒，这是本起事故发生的直接原因。（二）间接原因（二）间接原因1、无锡西城特种船用板有限公司对煤气管网超压没有有效的控制手段，这是本起事故发生的主要原因。2、无锡西城特种船用板有限公司应急预案管理制度不完善，煤气站管理人员、作业人员煤气安全素质和安全技能差，平时缺乏应急救援演练，空气呼吸器使用不熟练，延误救援，这是本起事故发生的重要原因。3、煤气站作业人员未按规定配备便携式可燃气体报警仪，这是本起事故发生的重要原因。4、煤气站生产车间内积灰严重，光线阴暗能见度低，通风不畅，导致救援延误，这是本起事故发生的重要原因。（三）事故性质（三）事故性质经调查认定，无锡西城特种船用板有限公司“7.25”一般中毒和窒息事故是一起生产安全责任事故。五、事故责任认定以及对事故责任者的处理建议（一）建议移送司法机关处理人员（一）建议移送司法机关处理人员1、张丁忠，动力厂厂长，全面负责煤气站工作。存在问题及责任认定：未对煤气管网超压采取有效的控制手段，未按规定为煤气站作业人员配备便携式可燃气体报警仪，应对本起事故发生负有主要责任。处理建议：移送司法机关处理2、李强，专职安全员，负责轧钢、煤气站安全管理工作。存在问题及责任认定：履行法定安全生产职责不力，安全责任意识薄弱，对煤气站存在的事故隐患监和煤气