张家港中集圣达因低温装备有限公司总装车间“5·12”中毒和窒息事故调查报告.docx

张家港中集圣达因低温装备有限公司总装车间“512”中毒和窒息事故调查报告2019 年 5 月 12 日 8 时左右，张家港市金港镇新佳禾建筑施工劳务服务部装配工在张家港中集圣达因低温装备有限公司总装车间内，对船用罐冷箱进行装配作业时，发生一起中毒和窒息事故，造成一人死亡。根据中华人民共和国安全生产法、生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令 493 号）等有关法律法规，在接到事故报告后，张家港市应急管理局、市纪委市监委、公安局、总工会立即组成张家港中集圣达因低温装备有限公司“512”中毒和窒息事故调查组（以下简称：事故调查组）。事故调查组按照“四不放过”的原则，对事故当事人及事故相关人员进行调查取证，并对事发地点进行了实地勘查。通过调查取证和综合分析，查明了事故的原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位及责任人的处理建议，同时提出了防范和整改措施。2019 年 5 月 16 日，苏州市安委会对该事故进行了挂牌督办。9 月 4 日，苏州市安委会办公室对该事故调查报告审核后复函（详见苏安办2019117 号）,现将有关情况报告如下：一、事故相关情况（一）事故发生单位基本情况（一）事故发生单位基本情况1.张家港市金港镇新佳禾建筑施工劳务服务部（以下简称：“新佳禾劳务”）位于张家港市金港镇封庄村神农药机公司内，生产经营单位类型为个体工商户，注册日期为 2017 年 11 月 03日，经营者陆清，实际负责人管绪军，经营范围为施工劳务。2.张家港中集圣达因低温装备有限公司（以下简称：“圣达因低温公司”）位于张家港市金港镇南沙港西中路，公司类型为有限责任公司，注册日期为 1999 年 12 月 7 日，法定代表人徐永生，经营范围为从事深冷设备、石油化工机械设备、罐式集装箱、压力容器的开发、制造、安装；专用汽车、零部件的制造、安装；压力容器、压力管道的安装、修理、改造；船体分段钢结构件的制造、安装；机电安装；仓储服务；码头及其他港口设施服务；销售公司自产产品；并从事本公司自用、自产货物和技术的进出口业务；国内、国际货物运输代理。（二）项目发包情况（二）项目发包情况2019 年 1 月 9 日,圣达因低温公司与新佳禾劳务签订了一份175 方船用罐冷箱配管外包制作协议，将罗罗船用罐（181072）18BW175070679/683 项目 TCS 冷箱配管整体发包给新佳禾劳务制作，由管绪军代表新佳禾劳务在协议书上签字。双方签订了一份健康、安全与环境（HSE）协议，协议起止时间为 2019 年 1 月 1 日至 2020 年 1 月 1 日。（三）事故地点（三）事故地点金港镇南沙港西中路圣达因低温公司总装车间。（四）现场勘查情况（四）现场勘查情况现场位于张家港市金港镇南沙港西中路的圣达因低温公司总装车间 26 号门 A23-26 工位，编号为 18BW175070679 的船用罐放置在整个车间的东侧中部位置。船用罐的 LNG 罐体与冷箱已经焊接成一体，其总长为 16.09 米，冷箱总高为 6.381 米,罐体外径为 4.758 米，LNG 罐体净容积为 175 立方米，为横卧的圆柱形罐体，其一端有封头，另一端已嵌入冷箱中。冷箱的东侧端面上离地面高度 1.8 米处开有一个椭圆形人孔，从人孔进入冷箱内部后有两层作业平台，两层平台周边分布有管道与阀门等，通向二层平台有一部垂直爬梯。冷箱的二层平台东西向走道的北侧有一根与 LNG 罐体相通的总管，从总管分出后有两路分管，两路分管必须保持有一路始终保持开启状态。每路分管上都安装有一个互锁阀，两个互锁阀一个在南侧，另一个在东侧。互锁阀可以开启与关闭管道内的气体。经过互锁后管道上安装有用于试压的盲板法兰，盲板法兰上有四个螺栓与管道上的法兰相连。当时罐体内充装有 0.7MPa 的氮气是用于试压的。二、事故经过及事故救援情况5 月 12 日早上 7 时 30 分左右，新佳禾劳务车间装配工李丰傲按照班长胡某某的工作安排，在没有办理有限空间作业审批手续的情况下就独自一人进入冷箱内进行安装安全阀作业。李丰傲未对南侧的互锁阀是否处于关闭状态进行确认就将盲板法兰的两颗螺栓拧松，发现盲板法兰处不断有气体冒出后就停止了作业，出了冷箱后向胡某某汇报了氮气泄漏情况。7 时 40分左右，胡某某和李丰傲两人未向车间汇报，且未采取安全防护措施的情况下又进入冷箱，攀爬到二层平台后两人分别倒在平台上。7 时 50 分左右，圣达因低温公司总装车间配管班长张春华在车间内准备换衣服时听到船用罐方向有气流声音就前去查看，发现有人倒在冷箱二层平台上。于是他就进入冷箱内准备救人，结果自己也倒在一层平台。7 时 58 分左右，圣达因低温公司质量部检验员杨明洪听到呼救声，进入冷箱内将张春华救出。8 时 00 分左右，圣达因低温公司制造部领导组织人员向冷箱