浙江某有限公司“6·8”生产安全事故调查报告.docx

浙江某有限公司“68”生产安全事故调查报告2019 年 6 月 8 日 3 时 14 分许，由浙江某某有限公司联合体中标的某项目，在某乡镇污水井内进行 CCTV 检测作业时，窨井下水道内存在较高浓度的有害硫化氢等气体，检测工作人员未佩戴防护用品，陆续下井违规进行检测作业，盲目施救，造成 2 人死亡 1 人受伤的生产安全事故（伤亡人员名单见附件一），直接经济损失约 369.4575 万元（统计表见附件二）。事故发生后，区级有关部门会同乡镇人民政府立即赶赴事故现场进行勘察取证。根据中华人民共和国安全生产法和生产安全事故报告和调查处理条例(国务院 493 号)等有关法律法规，吴兴区人民政府当日批准成立了由区安委办牵头，乡镇人民政府、区应急管理局、区总工会、区发改委、区住建局、区生态环境分局、乡镇公安分局、乡镇安全生产监督管理办公室、乡镇城市建设管理办公室组成的某项目“6.8”生产安全事故调查组。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查走访、查阅相关资料，查清了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位、责任人的处理建议和安全防范整改措施。现将有关情况报告如下：一、项目招投标及中标单位的基本情况（一）某项目招投标情况（一）某项目招投标情况2018 年 11 月，湖州某某有限公司发布某项目工程，该项目有 5 家公司竞标，最终由上海某某建设工程有限公司、浙江某某设计有限公司和浙江某某有限公司 3 家公司入围。2018 年12 月 7 日，发包单位向 3 家公司发出中标通知书，其中浙江某某有限公司与某某建设集团有限公司以联合体中标该项目，具体施工路段由湖州某某有限公司指派。（二）中标单位联合体组成（二）中标单位联合体组成2018 年 11 月 28 日，浙江某某有限公司与某某建设集团有限公司签订联合体协议书，约定：自愿组成联合体共同参加某项目，其中浙江某某有限公司提供 CCTV 检测服务，某某建设集团有限公司提供检修服务。联合体成员单位按照内部职责的划分，承担各自所负的责任与风险，并向招标人承担连带责任。（三）浙江某某有限公司（三）浙江某某有限公司原名某某市某某所成立于 1979 年。2003 年 8 月 26 日改制为某某市某某有限公司（集体股份制）。2018 年 12 月 25 日变更为浙江某某有限公司；公司取得浙江省质量技术监督局颁发的检验检测机构资质认定证书。公司法定代表人：季某。（四）某某建设集团有限公司（四）某某建设集团有限公司某某建设集团有限公司成立于 1998 年 6 月 23 日。公司法定代表人：沈某某。（五）浙江某某工程项目管理有限公司（五）浙江某某工程项目管理有限公司浙江某某工程项目管理有限公司成立于 1999 年 9 月 22 日。公司法定代表人：周某某。二、关于合同履行情况及事故伤亡情况（一）关于合同履行情况（一）关于合同履行情况2019 年 4 月，浙江某某有限公司营销中心主任金某与案外人褚某某联系，告知其公司要在某路段进行检测作业，要求其帮忙叫人在现场做协调协助工作。褚某某把徐某某推荐给金某，后某某公司工作人员张某与徐某某建立联系。4 月 18 日至 20日，张某先后 6 次与徐某某电话联系，对接检测作业相关事宜。2019 年 4 月 20 日前，金某将徐某某的联系方式告知湖州某某有限公司工作人员董某，后徐某某与董某建立联系，董某带徐某某查看某路段的检测作业路线。2019 年 4 月 22 日，湖州某某有限公司通知检测单位和监理单位人员到公司会议室参加会议，徐某某作为浙江某某有限公司的代表参加会议，会后形成会议纪要，纪要载明：按照零直排精神要求对某路段老管道进行 CCTV 检测、清淤疏通及修复，雨污水管道交由浙江某某有限公司实施。并明确“检测单位需要做好现场安全生产及保障工作，车辆停在马路上的做好道路警示工作，由于是老井检测下井需要佩戴好防毒面罩，监理单位负责监督。”另查明，发包单位未与监理单位签订监理合同；发包单位、检测单位在开工前也未书面通知监理单位。某某建设集团有限公司未参加本次会议。会议纪要形成后，徐某某开始组织人员准备检测作业，因其无检测资质也无检测作业能力，其在取得实际检测合同后将检测工程转给徐某某（无检测资质，死者之一）组织人员进行检测作业。2019 年 5 月 3 日，徐某某驾车到湖州高铁站接浙江某某有限公司工作人员郑某某到某路段进行现场评估和指导，郑某某在某路段现场两天半时间内监督徐某某在现场进行 CCTV 检测操作，认为徐某某班组可以胜任检测作业，同意其进行检测作业。2019 年 5 月 9 日，徐某某联系王某某（死者之一）、蒋某某（伤者）、彭某某 3 名务工人员在某路段上进行雨水管道的疏通及 CCTV 检测工作。