张家港兴荣炼铁有限公司“12·5”煤气中毒事故调查报告.docx

张家港兴荣炼铁有限公司“125”煤气中毒事故调查报告2019 年 12 月 5 日 3 时 35 分左右，张家港兴荣炼铁有限公司发生一起煤气中毒事故，造成 1 人死亡、1 人受伤。根据中华人民共和国安全生产法、生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令 493 号）等有关法律法规，在接到事故报告后，张家港市应急管理局、市纪委市监委、公安局、总工会等部门立即组成张家港兴荣炼铁有限公司“125”煤气中毒事故调查组（以下简称：事故调查组）。事故调查组按照“四不放过”的原则，对事故当事人及事故相关人员进行调查取证，并对事发地点进行了实地勘查。通过调查取证和综合分析，查明了事故的原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位及责任人的处理建议，同时提出了防范和整改措施。2019 年 12 月 12 日，苏州市安委会对该事故进行了挂牌督办。2020 年 2 月 25 日，苏州市安委会办公室对该事故调查报告审核后复函（详见苏安办202034 号），现将有关情况报告如下：一、事故相关情况（一）事故相关单位基本情况（一）事故相关单位基本情况1.江苏沙钢集团有限公司（以下简称“沙钢集团”），成立于 1996 年 06 月 19 日，住所张家港市锦丰镇，类型为有限责任公司(自然人投资或控股)，法定代表人沈彬、总经理施一新，统一社会信用代码：91320582134789270G，经营范围为钢铁冶炼，钢材轧制，金属轧制设备配件、耐火材料制品、金属结构及其构件制造，废钢收购、加工，本公司产品销售。沙钢集团对下属子公司的安全生产实行统一管理，制定的安全生产责任制、规章制度和应急救援预案等制度适用于下属子公司。沙钢集团常务副总经理马毅（安全分管领导、主管项目条线）、副总经理蔡振明（安全总监、主管生产条线）、副总经理高永生（主管安全条线）。沙钢集团设立了安全生产管理机构安全环保资源处，处长吴波、分管安全生产副处长茅建军，同时设立了煤气管理机构煤气防护站，第一副站长夏毅（负责人）。2.张家港兴荣炼铁有限公司（以下简称“兴荣炼铁公司”），成立于 2003 年 10 月 31 日，住所江苏扬子江国际冶金工业园，类型为有限责任公司(中外合资)，法定代表人蔡振明，主要负责人魏红超（厂长），统一社会信用代码：913205827539429245，经营范围为生产烧结矿、生铁及水渣等副产品，销售自产产品。兴荣炼铁公司为沙钢集团下属子公司。（二）与眼镜阀操作的相关规定（二）与眼镜阀操作的相关规定沙钢集团制定了危险作业安全管理制度，其中第6.4.2.2 条规定开关眼镜阀、插板阀属于二类煤气危险作业；第 9.4.3.2 条规定二类煤气危险作业，经班组填报，车间领导、分厂相关条线领导现场书面审批，审批结束后方可作业。（三）事故现场勘查情况（三）事故现场勘查情况事故现场位于兴荣炼铁公司炼铁四车间 9#炉减压阀组南侧5 米的空地处。该处往西约 15 米为转炉煤气加压站，加压站煤气管道进口有一个眼镜阀处于关闭状态；往东约 20 米处为布袋二次除尘灰仓，除尘灰仓下部的放灰点停放着一辆牌照为 SG？30578 的放灰车，布袋二次除尘灰仓北侧约 70 米为 9#炉主控室。二、事故发生经过和救援情况2019 年 12 月 5 日 0 时 36 分，炼铁四车间乙班 9#炉热风工沈春华发现转炉煤气加压机压力低跳机(压力 2.7KPa)，便依次关闭调节阀、加压机出口 2#蝶阀、进口 1#眼镜阀，0 时 50 分，转炉煤气管道压力回升至 6.0KPa,沈春华依次重新开启 1#眼镜阀、2#蝶阀和调节阀，并开启加压机开始加压。2 时 50 分左右，沈春华发现主控室煤气监控界面超标报警，便上报调度主任樊某某。樊某某安排热风工俞琳、沈春华等人对布袋除尘、热风炉、炉顶放散、TRT、减压阀组等区域进行排查，至 3 时 35 分左右，各排查人员均未发现煤气泄漏点。3 时 23 分，因布袋二次除尘需放灰，炼铁运输队刘某将放灰车停放于布袋二次除尘灰仓下部放灰点等待放灰。3 时 37 分，清灰工苗成华在放灰点，发现刘某晕倒在放灰车驾驶室内，随身携带的报警器显示煤气浓度超过 2000ppm 量程上限（报警值下限为 24ppm），便打电话向樊某某汇报。樊某某接报后赶到现场，与苗成华将刘某抬出驾驶室，此时苗成华也出现煤气中毒症状，便将刘某留在原地，樊某某让苗成华往上风向跑，自己边打电话边往转炉煤气加压站方向走。3 时 45 分，9#高炉主控室工长李东明接到樊某某电话，要求其安排两人参与救援。3 时 46 分，参与救援的 9#高炉副工长史卫星、上料工郭建峰，在水泵房与热风炉中间的路上遇到苗成华，随后又发现刘某躺在放灰车车头前方地面上，两人与同样赶来救援的布袋操作工许振东、TRT 操作工孙亮将刘某抬至水泵房路边。4 时 10 分左右，