苏州轩璟峰新型建材有限公司“10·10”其他伤害事故调查报告.docx

苏州轩璟峰新型建材有限公司“1010”其他伤害事故调查报告2019 年 10 月 10 日 16 时 20 分左右，位于溧水经济开发区的创维宏悦府二期工地内，由苏州轩璟峰新型建材有限公司安排的一工人张宝和在 6 号楼 17 层进行室内隔墙板安装时，由于未能支撑住倾斜的隔墙板，造成张宝和倒地头部左侧受重伤，后张宝和由工友送至溧水区中医院进行抢救，10 月 11 日又转院至南京市军区总医院抢救，10 月 12 日应张宝和家属要求医院安排车辆及人员将其送回安徽省明光市救治，2019 年 10 月12 日 8 时左右张宝和经抢救无效死亡。事故发生后，依据中华人民共和国安全生产法、生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令第 493 号）、南京市生产安全事故报告和调查处理规定（市政府令第268 号）的有关规定，2019 年 10 月 16 日，受溧水区人民政府委托，由区应急管理局联合区公安分局、监察委、总工会、城建局和开发区管委会成立苏州轩璟峰新型建材有限公司“1010”其他伤害事故调查组（以下简称“事故调查组”），共同展开事故调查。事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，经过现场勘查、询问有关当事人、查阅有关资料，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故的性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施。一、事故发生经过和事故救援情况2019 年 10 月 10 日中午 12 时多，位于溧水经济开发区创维宏悦府二期工程 6 号楼 17 层内，由苏州轩璟峰新型建材有限公司安排的张宝和、曹成靖及沈守兵三人在室内进行隔墙板（学名：蒸压轻质加气混凝土板，简称 ALC 板，尺寸：2430*600*200mm，重约 150kg）的安装。由于当时隔墙板安装处地面有预埋的电线管凸出地面约 4 厘米，所以需对隔墙板底部进行开槽。当日 16 时 20 分左右，张宝和与曹成靖在对隔墙板进行扶正时，发现该隔墙板下方一线管槽方向开错了，需重新开槽。当时沈守兵在旁边补缝，曹成靖去找工具，张宝和则在隔墙板东侧用双手扶着隔墙板。在等待过程中张宝和一人没能支撑住倾斜的隔墙板，出于本能，张宝和用双手将隔墙板向左侧推开，人左侧倒向地面。由于未系安全帽下颚带，安全帽在张宝和倒地过程中从头上脱落，导致张宝和左脑部砸在水泥地面上受重伤，安全帽当场砸裂。听到隔墙板“轰”的一声倒地后，位于同一楼层的沈守兵及曹成靖立即呼喊工友过来帮忙，18 层的张宝柒及其他工友听闻张宝和受伤后赶到现场并拨打了“120”急救电话，后张宝和被送至溧水区中医院抢救，10 月11 日凌晨张宝和又转院至南京市军区总医院抢救，10 月 12 日应张宝和家属要求医院安排车辆及人员将其送回安徽省明光市救治，10 月 12 日 8 时左右张宝和经抢救无效死亡。二、事故发生的原因和事故性质（一）事故的原因（一）事故的原因1.1.直接原因直接原因（1 1）张宝和违章作业，未将隔墙板平铺放倒进行开槽作业，）张宝和违章作业，未将隔墙板平铺放倒进行开槽作业，隔墙板倾倒时未系安全帽下颚带致其着地时头部受重伤，直接隔墙板倾倒时未系安全帽下颚带致其着地时头部受重伤，直接造成此次事故发生。造成此次事故发生。2.间接原因（1）苏州轩璟峰新型建材有限公司，未将隔墙板开槽纳入施工方案，未就该项作业向施工人员进行安全技术交底，导致作业人员开槽方式采用不当；对作业人员安全培训教育不到位，致使工人缺乏必要的安全生产知识和安全防范意识；施工现场未有效监督并教育工人按规定正确佩戴安全帽，是事故发生的主要原因。（2）苏州轩璟峰新型建材有限公司项目经理陈胜干，未就隔墙板开槽作业向施工人员进行安全技术交底，导致工人开槽方式不当；缺乏对施工现场的管理，未对施工现场的安全生产工作进行经常性检查，未能及时发现并纠正员工的不当作业方式，未有效监督从业人员按规定正确佩戴安全帽；未按规定对现场工人进行安全教育培训，是事故发生的重要原因。（3）南京苏舜建筑安装工程有限公司，未根据施工现场实际情况将隔墙板开槽纳入施工方案；安全技术交底工作流于形式，未就隔墙板安装过程中需要开槽等相关安全技术要求作出说明，未能让从业人员了解并掌握该项施工的安全技术操作规程及注意事项；未与隔墙板安装单位签订专门的安全生产管理协议，未明确施工过程中双方的安全生产管理职责；对现场工人的安全培训教育不到位，未有效监督作业人员按规定正确佩戴安全帽，是此次事故发生的原因之一。（4）南京苏舜建筑安装工程有限公司副总经理王怀生，具体分管该项目的施工与安全，安全技术交底工作流于形式，未就隔墙板安装过程中需要开槽等相关安全技术要求作出说明，未能让从业人员了解并掌握该项施工的安全技术操作规程及注意事项；对现场工人的安全培训教育