瑶海区义城建设集团有限公司“2019·1·18”事故调查报告.docx

瑶海区义城建设集团有限公司“2019118”事故调查报告2019 年 1 月 18 日 12 时 20 分左右，合肥市瑶海区新海家园西区二期项目工地上发生一起事故，造成 1 人死亡。事故发生后，根据生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令第 493 号）和市政府安委办关于挂牌督办瑶海区“2019118”事故的通知（合安办函201916 号）要求以及合肥市瑶海区人民政府授权，成立了由合肥市瑶海区安全生产监督管理局（以下简称瑶海区安监局）为组长单位、瑶海区监察委员会为副组长单位、瑶海区总工会、合肥市公安局瑶海分局（以下简称公安瑶海分局）、瑶海区住房和城乡建设局（以下简称瑶海区住建局）、七里站街道办事处（以下简称七里站街道）为成员单位的瑶海区义城建设集团有限公司“2019118”事故调查组（以下简称事故调查组），全面负责事故调查工作，同时邀请瑶海区检察院派员参加。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、调查取证、技术鉴定和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任。现报告如下：一、基本情况（一）事故单位基本情况（一）事故单位基本情况义城建设集团有限公司成立于 1993 年 3 月 5 日，公司座落在合肥市包河区，注册资金 10200 万元，法人代表王家全。公司具有建筑工程施工总承包壹级、市政公用工程施工总承包壹级、建筑装修装饰工程专业承包壹级、起重设备安装工程专业承包贰级、防水防腐保温工程专业承包壹级、钢结构工程专业承包叁级、古建筑工程专业承包叁级、城市及道路照明工程专业承包叁级、环保工程专业承包叁级、安徽省安全技术防范行业叁级资质。（二）事故现场相关情况（二）事故现场相关情况事发前由班组长罗军带领 5 名工人在 10#楼从事水电安装等工作,其中罗小虎和牛忠涛负责过人洞工作，张宏景在卫生间置管，吴世勤和王涛在厨房、卫生间用混凝土固定管道。事故发生地为新海家园西区二期项目工地 9#楼，9#楼已基本完工，9#楼二楼暂作为仓库和临时休息点使用。9#楼一层至二层楼梯高度约 2.9 米、宽约 1.2 米，楼梯两侧为墙体，无扶手，有 17级台阶，每级台阶宽度约 26 厘米，台阶坡度约 30 度（见示意图 1）,楼梯符合建筑物施工安全规范的要求。（三）事故单位安全管理情况（三）事故单位安全管理情况义城建设集团有限公司持有安徽省住房和城乡建设厅核准的安全生产许可证,编号为:(皖)JZ 安许证字2006000727,有效期自 2015 年 3 月 6 日至 2018 年 3 月 5 日。义城建设集团有限公司成立了安全生产领导小组，制定和落实安全生产责任制，制定并实施了安全生产教育和培训计划，开展了安全生产事故隐患排查治理工作，为新海家园西区二期项目工地配备 3 名项目负责人，2 名专职安全员，安全管理人员经安徽省住房和城乡建设厅培训、考核合格，持有安全员证书。(四)工程项目概况新海家园西区拆迁安置 8#-10#楼、商业停车库、地下室（含人防平时地下室）、1#总配电房及垃圾收集点项目位于合肥市瑶海区新安江路与和县路交口，工程建筑面积 76019.88 平方米，总工期为 781 天，从 2016 年 8 月 20 日至 2018 年 10 月9 日。建设单位：合肥市瑶海区城建投资有限公司；设计单位：安徽省建筑科学研究设计院；施工单位：义城建设集团有限公司；监理单位：北京中景恒基工程管理有限公司。二、事故发生经过和应急救援情况（一）事故经过（一）事故经过2019 年 1 月 18 日 7 时左右，新海家园西区二期项目工地水电班组组长罗军带领 5 名工人在 10#楼从事水电安装等工作,其中罗小虎和牛忠涛负责过人洞工作，张宏景在卫生间置管，吴世勤和王涛在厨房、卫生间用混凝土固定管道。11 时左右，班组停止工作开始休息，11 时 15 分左右罗小虎、吴世勤、王涛吃过饭，就自行前往 9#楼的二楼仓库休息，12 时 20 分左右，吴世勤在没有人安排情况下从二楼仓库下楼，在通往一楼的一台阶时，跌倒至一楼楼梯口地面上，面部朝下，后脑朝上，两手没有拿任何东西，现场无明显血迹，头部也没明显外伤。（二）应急救援情况（二）应急救援情况事故发生后，新海家园西区二期项目部立即派人将吴世勤送至合肥市第二人民医院急诊抢救并进行手术治疗。吴世勤经医院全力抢救约 72 小时无效，于 2019 年 1 月 21 日 13 时 47 分死亡,死亡原因为内开放性颅脑损伤（特急特重）。2019 年 1月 22 日上午 9 时左右，瑶海区安监局接到通知，并在第一时间会同相关单位赶赴现场。1 月 22 日上午，善后处理工作结束。三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失情况（一）死亡人员情况（一）死亡人员情况吴世