昆山高新区昆山远郑食品有限公司“9·21”其他伤害事故调查报告.docx

昆山高新区昆山远郑食品有限公司“921”其他伤害事故调查报告2020 年 9 月 21 日 15 时 50 分左右，位于昆山高新区大虞河路 158 号的昆山远郑食品有限公司在建昆山禽畜肉制品低温加工项目工地发生一起其他伤害事故，造成上海杰世建筑工程有限公司 1 名作业人员死亡。根据生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令第493 号）规定，昆山市人民政府授权昆山市应急管理局成立了昆山高新区昆山远郑食品有限公司“921”其他伤害事故调查组（以下简称：事故调查组），由市应急管理局局长任组长，昆山高新区安环局局长、市安全生产监察大队大队长任副组长，组员为市纪委监委、市公安局、市住建局、市应急管理局、市总工会、昆山高新区安环局、昆山高新区规建局相关人员，邀请昆山市人民检察院派员参加。按照“四不放过”的原则，事故调查组通过调查取证和综合分析，查明了事故的原因，认定了事故性质和责任，提出了对责任单位及责任人的处理建议和整改措施建议。现将有关情况报告如下：一、基本情况（一）项目情况（一）项目情况项目名称：昆山远郑食品有限公司禽畜肉制品低温加工项目冷链仓库改造 EPC 总包工程项目发包单位：昆山远郑食品有限公司总包单位：北京住总钢结构工程有限责任公司专业分包单位：山东万事达钢结构有限公司劳务分包单位：上海杰世建筑工程有限公司工程地点：昆山市大虞河路 158 号（二）事故相关单位情况（二）事故相关单位情况1.总包单位：北京住总钢结构工程有限责任公司法人代表：徐某企业类型：有限责任公司（法人独资）2.专业分包单位：山东万事达钢结构有限公司法人代表：魏某公司类型：有限责任公司（自然人投资或控股的法人独资）3.劳务分包单位：上海杰世建筑工程有限公司法人代表：娄某公司类型：有限责任公司（自然人投资或控股）4.建设单位：昆山远郑食品有限公司法人代表：周某企业类型：有限责任公司（台港澳法人独资）（三）合同情况（三）合同情况1.2020 年 3 月 2 日，北京住总钢结构工程有限责任公司与昆山远郑食品有限公司签订施工合同，项目名称：昆山远郑食品有限公司禽畜肉制品低温加工项目冷链仓库改造 EPC 总包工程项目。双方约定：昆山远郑食品有限公司将位于昆山市大虞河路 158 号的，昆山远郑食品有限公司的禽畜肉制品低温加工项目冷链仓库的设计、采购、施工调试、配合政府验收、备案及相关工作交由北京住总钢结构工程有限责任公司实施。2.2020 年 4 月 27 日，北京住总钢结构工程有限责任公司与山东万事达钢结构有限公司签订了北京市建设工程施工专业分包合同，工程名称：昆山远郑食品有限公司禽畜肉制品低温加工项目冷链仓库改造 EPC 总包工程 2#库冷库板专业分包工程。双方约定由山东万事达钢结构有限公司承包 2#库冷库板专业分包全部工程。3.20203.2020 年年 5 5 月月 2828 日，山东万事达钢结构有限公司与上海日，山东万事达钢结构有限公司与上海杰世建筑工程有限公司签订项目工程安装劳务承包协议。杰世建筑工程有限公司签订项目工程安装劳务承包协议。双方约定由上海杰世建筑工程有限公司负责完成昆山远郑食品有限公司禽畜内制品低温加工项目冷链仓库改造工程 2#库冷库板工程施工的全部任务，编制专项施工方案、专项安全方案，专项施工方案。专项安全方案未经山东万事达钢结构有限公司项目经理审批，不得施工。（四）死亡原因鉴定（四）死亡原因鉴定2020 年 9 月 27 日，昆山市公安局吴淞江派出所委托苏州大学司法鉴定中心对死者田某的死因进行鉴定。2020 年 11 月17 日，苏州大学司法鉴定中心出具了苏州大学司法鉴定中心法医病理学鉴定意见书，分析说明：颈 7 椎体骨折，颈 5 到胸 1 阶段硬脊膜下出血，双侧多发性肋骨骨折伴肋间肌出血，双侧胸腔积血，双肺挫伤、肝脏、脾脏挫伤，胰头挫伤，肠系膜多处挫伤，腹腔积血，心包破裂，心脏检见冠心病；其余各器官除表现为淤血、水肿等一般病理形态学改变外，未检见其他致死性病理形态学异常。鉴定意见为：死者田某符合因多发伤致急性呼吸、循环功能衰竭而死亡。二、事故经过及应急处置情况2020 年 9 月 21 日下午，昆山远郑食品有限公司禽畜肉制品低温加工项目冷链仓库改造 EPC 总包工程项目正常施工，劳务分包公司上海杰世建筑工程有限公司员工李某、田某等 5 名作业人员在现场作业。田某负责在南侧厂房与中间厂房大门东南侧角落进行撕膜作业。厂房内部整体高度为 9 米左右，事发当天，现场作业位置接近地面，现场使用的是一个高度为 1.2 米作业平台。至 15 时 50 分左右，在中间厂房内作业的李某听到重物落地的声音，前去查看时，发现田某倒在地面上。事故发生后李某等人将田某送往昆山市中医医院进行抢救。当日 16 时 25 分，田某经抢救无效死亡。三、事故造成的人员伤亡和