庐江县安徽阿凡达电气有限公司“4.20”事故调查报告.docx

庐江县安徽阿凡达电气有限公司“4.20”事故调查报告2021 年 4 月 20 日 16 时 20 分许，安徽阿凡达电气有限公司在车间断电维修设备期间，一名员工在车间整理棉线时死亡。事故发生后，根据中华人民共和国安全生产法、生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令第 493 号）、合肥市人民政府办公厅关于进一步加强生产安全事故报告和调查处理工作的通知（合政办秘201996 号）等规定，庐江县应急管理局牵头成立了庐江县安徽阿凡达电气有限公“2021.4.20”事故调查组（以下简称“事故调查组”）：以庐江县应急管理局为组长单位,庐江县公安局、庐江县总工会、庐江县郭河镇人民政府为成员单位,并邀请了庐江县检察院参与事故调查工作。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、调查取证、技术鉴定和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员死亡等情况，认定了事故性质。现报告如下：一、基本情况（一）事故单位基本情况（一）事故单位基本情况安徽阿凡达电气有限公司成立于 2010 年 4 月 6 日，注册资金 1000 万元，员工 20 余人，统一社会信用代码91340124553268*（1-1）,法人代表丁*,公司地址在安徽省合肥市庐江县郭河镇工业集中区，经营范围为水泥杆、线路金具及铁铸件、电表箱、高低压成套开关柜、无功补偿装置、防盗门窗研发、生产和销售。（二）车间情况（二）车间情况安徽阿凡达电气有限公司生产车间总体设计为南北走向；厂房长度为 96 米、宽 24 米、高 10 米；其中东、西、北面有墙体，南面无墙体，三个墙体面在高 7.5 米处有若干直径为 2.0米圆形对开通风窗，东西方向 4 个对开大门。事故发生区域为离其中一个大门约 2 米处，大门为敞开状态，通风效果良好。车间内生产设备若干，事故发生时，因搅拌机电动机损坏，整个生产车间处于断电状态。（二）钢筋混凝土电杆制作流程（二）钢筋混凝土电杆制作流程钢筋调直下料区（钢筋调直机、钢筋切断机）钢筋骨架制作区（电焊机、绕丝机）半成品堆放区（行车）混凝土浇灌区（行车、搅拌机）离心区（离心机、行车）蒸养区（锅炉、行车）脱模区（行车、叉车)。二、事故发生经过和救援情况2021 年 4 月 20 日早上 5 时 30 分左右，安徽阿凡达电气有限公司制杆班组董*书、陆*明、王*成、洪*先、何*东和张*龙来到生产车间，班组长董*书安排王*成操作行车，何*东和张*龙铺设电杆钢模的铁板，洪*先操作搅拌机，陆*明给搅拌机上砂石料，一直工作至中午 11 时 30 分左右。12 时 10 分左右，他们继续干活。14 时许，搅拌机的电动机坏了，洪*先去找厂长郭*明（兼修理工），郭*明先检查了搅拌机，然后断掉车间的电源并让董*书帮忙把电动机卸下来进行修理，大概修理了一个小时，没修好。然后郭厂长就让张*龙和何*东打扫车间。15时 20 分左右，打扫好车间，张*龙就用小铁锤去整理棉线，15时 30 分左右，何*东也开始整理棉线（每制作一根电杆，需要1 根棉线，棉线主要放在挡浆板上，防止水泥浆泄漏）。16 时左右，张*龙干完活，抬头没看见何*东，即站起身后发现何*东倒在地上（身体仰着的），立马跑过去喊他没答应，便喊董*书过来，对何*东采取心脏复苏等急救措施。然后董*书去喊潘*华，潘*华打了 120 急救电话，并和董*书、郭*明、张*龙把何*东送往庐江县中医院进行救治。16 时 40 分左右，经抢救无效，宣布死亡。2021 年 4 月 20 日下午 17 时许，庐江县应急管理局接报后立即上报合肥市应急管理局和县政府，并在第一时间会同相关单位赶赴现场进行查勘和善后处理工作。图 1：事故现场示意图图 2:事故现场照片三、事故造成的人员死亡情况何*东，男，汉族，1967 年 8 月 10 日出生，安徽省泾县茂林镇人，生前为安徽阿凡达电气有限公司员工。四、事故发生的原因和事故性质（一）事故原因（一）事故原因1、排除触电伤害因素。事故发生时，整个生产车间断电，正在维修搅拌机,排除触电可能；2、排除其他伤害因素。死者何*东身处开阔的车间大门前，四周通风良好，突然倒地，经庐江县公安局刑事刑侦大队现场勘验尸表未见明显外伤，排除高处坠落、物体打击等伤害因素；3、安徽省庐江县中医院 2021 年 4 月 20 日出具的居民死亡医学（推断）书载明何*东死亡原因为心脏骤停。事故调查组认为何*东为突发疾病导致死亡的。（二）事故性质认定（二）事故性质认定经调查认定,庐江县安徽阿凡达电气有限公司“4.20”事故是一起非生产安全事故。五、处理建议依据安徽省生产安全事故报告和调查处理办法（省政府令第232号）第二十二条“在事故调查过程中，经事故调查组认定不属于生产安全事故的，由负责组织事故调查的单位提出，经负责事