巢湖皖维金泉实业有限公司“5·14”事故调查报告.docx

巢湖皖维金泉实业有限公司“514”事故调查报告2020 年 5 月 14 日 10 时许，巢湖皖维金泉实业有限公司醋酸钠生产车间发生一起员工猝死事件。根据合肥市安委会办公室一般事故查处挂牌督通知书（合安办督202082 号）要求，依据生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令第 493 号）、合肥市人民政府办公厅关于进一步加强生产安全事故报告和调查处理工作的通知（合政办秘201696 号）要求以及巢湖市人民政府授权，巢湖市成立由市应急管理局为组长单位，市监察委、公安局、总工会和凤凰山街道办事处为成员单位的巢湖皖维金泉实业有限公司“514”事故调查组。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质，提出了相关处理建议。现报告如下：一、事故基本情况（一）事故单位基本情况（一）事故单位基本情况巢湖皖维金泉实业有限公司。住所：安徽省巢湖市巢维路56 号，法定代表人：王家东，注册资本：2000 万。（二）事故现场情况（二）事故现场情况事故现场位于巢湖皖维金泉实业有限公司的醋酸钠生产车间,该车间呈倒 U 型结构，主车间坐东朝西，南北走向，左侧为泵房，右侧为成品存储区，U 型中心区为醋酸钠生产加工区。该公司员工张*倒卧在车间大门左侧泵房门口。事发当天阴转雨，气温 1823，湿度 99%。图一事故现场示意图图二事故现场图（三）车间泵房有关情况（三）车间泵房有关情况车间泵房位于离地面约 3 米的地下室内，面积约 16.5m2，安装有一台氟塑料离心泵，型号：THF-65-50-160,电机功率为5.5KW。该泵的控制柜安装在泵房上方的地面上，控制柜按钮离地面约 1.5 米。正常启（停）泵操作，均是通过操作控制柜上的按钮的方式进行，无需到泵房内进行操作。（四）事故车间生产工艺情况及作业人员组织情况（四）事故车间生产工艺情况及作业人员组织情况该车间的生产工艺流程如下：含量 20%的醋酸钠液体（原料）由总厂经管道输送至该车间，首先通过蒸发釜对原料进行蒸发浓缩，继而通过冷却釜进行冷却，再通过离心机进行甩干，进行固液分离，固体成品（即 CH3COONa3H2O）进行装袋包装，液体成品（含量 6%的醋酸钠液体）通过管道输送至车间外的罐内储存。事发车间为巢湖皖维金泉实业有限公司醋酸钠生产车间，当天共有四名工人在该车间从事生产工作。具体分工是，杭胜跃、杭胜高操作离心机，洪莲从事成品包装，死者张*负责打泵，即通过操作安装在地面上的控制柜按钮的方式进行启（关）泵，将分离后、存放在 1#、2#醋酸钠母液池内的醋酸钠液体成品通过管道输送至车间外的罐内储存。当日 8 时上班，至 10 时许事故发生，因生产进度原因，并未启泵，张*在从事包装入库和装车作业，即用小推车将成品包装物从成品包装区运送至成品仓库。二、事故发生经过和救援情况2020 年 5 月 14 日 8 时，巢湖皖维金泉实业有限公司醋酸钠生产车间工人开始上班。车间工人作息时间为，每日 8 时上班，下午 6 时下班，中午包括吃饭时间在内共休息 2 个小时。10 时许，工人杭胜跃、杭胜高准备到成品库内去喝水，途中发现工人张*倒在泵房门口的台阶上，随即二人合力将张*抬至旁边的平地进行施救，并呼救。洪莲闻讯后，到达现场，并向工段长范光福报告。随后范光福赶到现场，指挥现场工人对张*进行心肺复苏，拨打 120 救急电话，安排工人去厂门口迎接120 急救车。10 时 20 分许，120 急救车到达现场，将张*送至安徽医科大学附属巢湖医院急诊科进行救治。当日 11 时 10 分，张*经救治无效死亡。事故发生后，市公安局、应急管理局、凤凰山街道办事处主要负责人第一时间赴现场，了解事故原因，协调处理善后工作。三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失（一）死亡人员情况（一）死亡人员情况张*，男，44 岁，汉族，安徽省巢湖市人，系巢湖皖维金泉实业有限公司醋酸钠生产车间工人。（二）直接经济损失情况（二）直接经济损失情况依据企业职工伤亡事故经济损失统计标准(GB6721-1986)等规定，核定事故造成直接经济损失为 143 万元。四、事故原因分析及性质认定（一）事故原因分析（一）事故原因分析1.1.排除中毒窒息。排除中毒窒息。事发时，巢湖皖维金泉实业有限公司醋酸钠生产车间工人杭胜跃、杭胜高第一时间发现死者，并开始施救，两人均无中毒表现，且泵房的机泵处于停机状态。事发后，市应急管理局执法人员用测氧仪和多参数气体检测报警器现场对泵房进行检测，结果为：氧含量 21%，可燃气体浓度为零，硫化氢与一氧化碳浓度为零。2.2.排除意外能量释放造成的肌体创伤。排除意外能量释放造成的肌体创伤。5 月 14 日，巢湖市公安局司法鉴定