巢湖安徽恒德智能制造有限公司“4·17”事故调查报告.docx

巢湖安徽恒德智能制造有限公司“417”事故调查报告2021 年 4 月 17 日 8 时 52 分许，安徽恒德智能制造有限公司发生一起意外事故，造成 1 人死亡。根据合肥市安委会办公室一般事故查处挂牌督通知书（合安办督202176 号）要求，依据生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令第 493 号）、合肥市人民政府办公厅关于进一步加强生产安全事故报告和调查处理工作的通知（合政办秘201696 号）要求以及巢湖市人民政府授权，巢湖市成立由市应急管理局为组长单位，市监察委、公安局、总工会和黄麓镇政府为成员单位的巢湖市安徽恒德智能制造“417”事故调查组。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质，提出了相关处理建议。现报告如下：一、事故基本情况（一）事故单位基本情况（一）事故单位基本情况安徽恒德智能制造有限公司。住所：巢湖市黄麓镇富煌工业园，法定代表人：陈思胜，注册资本：伍仟万圆整。（二）事故现场情况（二）事故现场情况事故现场位于安徽恒德智能制造有限公司四分厂轻钢车间,该车间呈矩型结构，主车间坐北朝南，东西走向，高 13 米，长600 米，宽 120 米，该车间为钢结构构件生产加工区。事发时，唐*和张高祥是同一班组，唐*在拼装平台西侧进行作业，张高祥和另一名员工在平台东侧作业，间距 5 至 6 米。事发时，成品库工人陈静武路过唐*的工作面，和张高祥先后发现唐*仰卧在拼装台上。当天为多云转晴天气，气温 21，风力 3 级。（三）事故车间生产工艺情况（三）事故车间生产工艺情况轻钢车间主要从事生产 H 型类钢构件，生产工艺为钢板通过火焰切割机下料后，经过组立机组成 H 型。组立好的 H 型焊缝经过埋弧焊焊接，然后进行拼装制孔、切割，拼装装配零件完成后，进行气保焊焊接，焊接完成后进行打磨、抛丸除锈，喷涂油漆。二、事故发生经过和救援情况2021 年 4 月 17 日 7：00 车间上班。当日唐*与张高祥一组工作，张高祥从事气体切割作业，唐*辅助作业。上午 8 点52 分唐*在本岗位拼装台上对构件进行拼装，距车间 3 号出口大门约 3 米左右，突然昏倒在拼装台上，与此在一起的工友张高祥（距离事发地 5 米左右）发现唐*昏倒在地上，同时在绿道上行走的员工陈静武（距离事发地 8 米左右）也看到唐*倒地，两人立即赶到事发地点，另其他工人立即汇报，车间安全员张希平、调度杨海玲、安环主管叶圣祥赶到现场轮流对唐*进行心肺复苏，车间辅材员周卫娣电话至公司医务室，同时分厂厂长黄治国赶到现场指挥救治。在急救的同时，陈静武现场拨打了市“120”急救电话。同时厂医赶至现场对唐*采取急救措施。市急救中心救治医生到达现场开展救治，经抢救无效，于 9 点 32 分宣布死亡。事故发生后，市公安局、市应急管理局、黄麓镇政府主要负责人即赶赴现场，了解事故原因，协调处理善后工作。4 月 19 日，安徽恒德智能制造有限公司与死者家属达成善后赔偿协议，善后工作完成。三、事故造成的人员伤亡唐*，男，58 岁，汉族，安徽省巢湖市人，事发前系安徽恒德智能制造有限公司四分厂员工，主要从事钢结构拼装工作。四、事故原因分析及性质认定（一）事故原因分析（一）事故原因分析1.1.排除中毒窒息。排除中毒窒息。安徽恒德智能制造有限公司四分厂，主要从钢结构的切割焊接，该车间高 13 米，长 600 米，宽 120 米，通风良好。该工艺产生的废气主要是二氧化碳，事发时唐*未进行焊接和切割作业，事发现场数十名工人正在车间不同部位作业。经查，该公司 2021 年 1 月 29 日对车间职业病危害因素定期检测（检测单位：安徽海峰分析测试科技有限公司；报告编号：20JC567501033353）显示，车间电焊烟尘和其它粉尘测试浓度均在合格范围内，电焊产生的主要气体二氧化碳检测浓度 CTWA 为 713mg/m3，CSTEL 为 1214mg/m3，小于标准的 PC-TWA9000mg/m3 和 PC-STEL18000mg/m3，检测结果合格。陈静武和张高祥第一时间先后发现死者，上前查看并呼救。综上可以排除中毒窒息。2.2.排除触电。排除触电。事发时拼装作业平台上共有三名工人在进行作业，包括死者在内，死者与另两名员工间距 5 至 6 米，事发时未操作任何带电的设施设备。3.3.排除物体打击、机械伤害、高处坠落意外能量释放造成排除物体打击、机械伤害、高处坠落意外能量释放造成的肌体创伤。的肌体创伤。死者工作区域空旷平整，上方无行车吊运货物。5月 12 日，巢湖市公安局司法鉴定中心出具唐述财死因情况说明，载明：“死者头部未见外伤，面部未见外伤，眼睑球结膜未见充血以及出血点，瞳孔圆