东莞市常平镇“4.26”一般起重伤害事故调查报告.docx

东莞市常平镇“4.26”一般起重伤害事故调查报告2017 年 4 月 26 日 10 时 25 分左右,位于常平镇袁山贝村豪苑二街 1 号的东莞市常平虹利制衣厂发生一起疑似由失足跌落引发的起重伤害事故,事故造成一人死亡。事故发生后,常平镇委、镇政府领导高度重视,要求镇有关部门立即组织开展事故救援和善后工作。4 月 27 日,根据生产安全事故报告和调查处理条例(国务院令 493 号)规定和市政府批复,由镇安委办牵头组织镇安监分局、镇公安分局、镇质量技术监督站、镇社保分局、镇司法分局、镇监察室、镇总工会、袁山贝村委会等组成“东莞市常平镇426一般高处坠落事故调查组”,依法开展事故调查,同时邀请了东莞市第三市区人民检察院派员参与事故调查工作。现将事故调查情况报告如下:一、事故单位概况事发单位名称为东莞市常平虹利制衣厂(以下简称“虹利厂”),营业执照注册类型为个体户,营业执照编号:441900603636484,经营者为赵子伟,组成形式为个人经营,注册日期为 2006 年 11 月 29 日,经营范围为服装加工。事发前该厂有十二名工人。事发单位位于常平镇袁山贝村豪苑二街 1 号,制衣厂经营场所是赵子伟从本地居民袁肇平处租赁的。虹利厂租用场所共 5层,每层约 300 平方米,其中 1 层是办公室,2-4 层为车间,5 层为宿舍和饭堂。租金 7500 元每月。二、事故发生经过和救援情况4 月 26 日 10 时 22 分左右,虹利厂女工黎秋兰发现用于上下运送货物的机电设备(以下简称“运货设备”)停在三楼。打开运货设备铁笼门,发现一捆布片卡在井道壁和铁笼之间,黎秋兰试着拉出被卡布片,但没有成功。随后,黎秋兰到四楼车间通知其他人。10 时 25 分,缝盘工卢绍凤来到 3 楼帮忙拉布片,布片拉出后铁笼快速下坠,卢某坠入井道,跌落在铁笼顶部,受伤严重不治身亡。事故发生后,常平镇安监分局马上安排执法人员赶赴现场开展事故救援工作。4 月 27 日,常平安监分局依法责令事发工厂暂时停止生产,排查事故隐患。三、事故造成的人员伤亡情况和经济损失(一)人员伤亡情况东莞市常平镇“426”一般起重伤害事故共造成一人死亡。死者:卢绍凤,女,汉族,1976 年 6 月 24 日生,身份证号码为*,身份证住址为广西容县灵山镇六肥村排益队 7 号-1,是虹利厂的缝盘工。(二)经济损失这起事故造成直接经济损失 66 万元(家属赔偿),其他相关经济损失 2 万元。四、事故发生原因和事故性质事故调查组通过现场勘查、询问、查阅档案资料等方式对事故发生经过进行了梳理,认定了事故发生的直接原因和间接原因。根据现场勘查情况判断,事发前事故设备接收到下行指令向下运行,在运行至 3 楼平层位置时被一捆布片卡住。由于缺乏相应的安全保护装置,铁笼虽被卡在 3 楼不能下降,但运货设备仍执行下降指令,钢丝绳越放越长。当卢某站在铁笼门口把布片拉出后,铁笼不受钢丝绳拉力牵引快速下坠,导致卢某失足坠落井道。(一)直接原因经调查,事故设备由虹利厂私自拼装而成。该设备无防运行阻碍保护装置、限速装置、自动平层装置等保护措施,安全性很差。这是造成事故发生的重要原因。防运行阻碍保护装置可以使铁笼在运行遇阻时及时切断运货设备的电器安全回路,阻止钢丝绳持续下放。限速器可以在下行速度超限时及时切断运货设备的电器安全回路,阻止铁笼继续下降。此外,卢某自身安全意识不足。在发现铁笼被卡试图拉出布片时,未意识到铁笼存在可能坠落的风险,未采取相关安全防护措施。(二)间接原因经调查,虹利厂安全管理不到位。该厂未按照相关法律法规要求,制定安全生产规章制度和操作规程,未组织开展安全隐患排查,未对运货设备使用人员进行操作技能培训,未安排人员对运货设备进行定期检测、维护等安全管理。(三)其他相关责任单位履行职责情况经调查,出事运货设备是由虹利厂负责人赵子伟自行找人组装的,非房东袁肇平安装。袁肇平在虹利厂收房租时,并未察觉虹利厂安装了运货设备。虹利厂负责人赵子伟自行组装运货设备后,未向相关政府部门备案。因此,相关职能部门未检查过虹利厂的运货设备。(四)事故性质成立事故调查组之前,根据现场人员的讲述和初步分析,认定事故性质为高处坠落事故。事后现场勘验和技术分析发现,卢绍凤坠落高度只有一米左右,不能认定为高处坠落事故。经分析,该事故是由运货设备运行障碍引发的安全事故。调查组一致认定,东莞市常平镇“426”事故是一起起重伤害事故,属于一般生产安全责任事故。五、事故责任的认定和对事故责任者处理建议(一)事故责任认定经调查,虹利厂未专设安全生产管理人员及运货设备管理人员。虹利厂的安全生产工作由虹利厂负责人赵子伟负责。调查组经调查认定:虹利厂使用安全性能较差的运货设备,安全管理不到位,对事故的发生负有责任。(二)事故责任单位的处理意见虹利厂对事故的发