云城区河口展望石材销售部“7·25”事故调查报告.docx

云城区河口展望石材销售部“725”事故调查报告2018 年 7 月 25 日 11 时 22 分左右，位于云浮市云城区河口街道泰安村 324 国道边的云城区河口展望石材销售部（以下简称“展望销售部”）发生一起起重伤害事故，事故造成 1 人死亡，1 人重伤，直接经济损失约人民币 125 万元。依据中华人民共和国安全生产法和生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令第 493 号）的有关规定，由云城区人民政府批准成立了云城区河口展望石材销售部“725”事故调查组（以下简称“事故调查组”）全面负责该起事故调查工作。事故调查组由区政府牵头，由区委常委、常务副区长担任组长，区府办、区纪委监委、区安监局、市公安局云城分局、市质监局云城分局、区府法制局、区人社局、区总工会、河口街道办、河口街派出所、河口街安监所等多个职能部门派员组成，并邀请区检察院派员参与事故调查。事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过现场勘察、查阅资料、调查取证和综合分析等方式，查明了事故发生原因、经过、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对事故责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施的建议。一、基本情况(一)事故发生单位概况展望销售部位于云浮市云城区河口街泰安村 324 国道边（和聚石材旁），统一社会信用代码 92445302MA51NBPM10,是个体工商户，经营者是吴银培，注册日期是 2018 年 5 月 11 日，经营范围是销售：石材，目前有 4 名员工。（二）事故相关人员情况（二）事故相关人员情况1.1.吴银培，男，汉族，吴银培，男，汉族，5252 岁，初中学历，福建省南安市岁，初中学历，福建省南安市石井镇人，系展望销售部的经营者。石井镇人，系展望销售部的经营者。2.2.洪少伟，男，汉族，洪少伟，男，汉族，2222 岁，初中学历，福建省南安市石岁，初中学历，福建省南安市石井镇人，是展望销售部的厂长和销售管理，负责全厂的日常管井镇人，是展望销售部的厂长和销售管理，负责全厂的日常管理。理。3.3.洪志杰，男，汉族，洪志杰，男，汉族，2222 岁，初中学历，福建省南安市石岁，初中学历，福建省南安市石井镇古山村人，系展望销售部的天车操作工。井镇古山村人，系展望销售部的天车操作工。4.4.乔阳勇，男，汉族，乔阳勇，男，汉族，3535 岁，河南省巩义市回郭镇人，系岁，河南省巩义市回郭镇人，系重型半挂牵引车车主及司机，其驾驶证准驾类型为重型半挂牵引车车主及司机，其驾驶证准驾类型为 A2,A2,在货物在货物装载过程中其对天车操作工进行指挥。装载过程中其对天车操作工进行指挥。5.5.郜亚辉郜亚辉,男，汉族，男，汉族，3535 岁，河南省巩义市回郭镇人，系岁，河南省巩义市回郭镇人，系乔阳勇聘请的随车司机及帮工。乔阳勇聘请的随车司机及帮工。（三）事故货车基本情况（三）事故货车基本情况事故货车是一辆东风牌重型半挂牵引车，车头车牌号码为豫 A6768T,挂车车牌为豫 A515S 挂，车辆所有人为巩义市夏宁汽车运输有限公司（挂靠），实际所有人是乔阳勇。该车总长 16.55 米，宽 2.55 米，车厢底板离地面 1.4 米高。车辆行驶证在有效期内。（四）事故中倒塌的石板情况（四）事故中倒塌的石板情况事故中倒塌的石板品名为爵士白，型号为 ZW-1418#,一扎共 15 件，每件的长度为 2.51 米，厚度为 0.015 米，宽度从1.5 米至 1.77 米不等。其中 7 件宽度为 1.77 米，有 3 件宽度为 1.68 米，有 2 件宽度为 1.72 米，剩余宽度为 1.5 米、1.72米、1.74 米和 1.75 米各一件。事故发生后，该扎石板发生倾倒，因抢救需要石板已不同程度破碎。（五）吊装作业相关人员分工安排（五）吊装作业相关人员分工安排按照行业惯例和以往的操作分工安排，展望销售部安排天车操作工操作天车吊石板到车上，货车司机及随行人员负责车厢上石板的放置、吊带的松绑、石板的固定和对天车操作工的操作进行指挥。（六）部门监管情况（六）部门监管情况2018 年 4 月 18 日，云城区河口街道办事处与展望销售部签订云城区河口街生产经营单位安全生产责任书。二、事故发生经过、应急救援、善后处理和应急处置评估情况（一）事故发生经过（一）事故发生经过事故调查组对事故现场勘验、相关人员的调查询问和监控视频的综合分析，还原事故发生的经过：当天上午 10 时 50 分许，乔阳勇驾驶重型半挂牵引车到展望销售部装石板，此前已在其他厂装了一部分石板。车辆停放好后开始将石板装车，按照分工安排，乔阳勇、郜亚辉和洪志杰三人一起合作吊装石板。至 10 时 57 分，在装了四扎石板后，第五扎也已经放置好在车厢上的铁架上，