上海正奥充气制品有限公司“3·22”起重伤害一般事故调查报告.docx

上海正奥充气制品有限公司“322”起重伤害一般事故调查报告2022 年 3 月 22 日 14 时 30 分许，位于金山区朱泾镇工业园区中涛路 918 号 2 幢上海正奥充气制品有限公司生产车间内，发生一起起重伤害致一人死亡的事故。依据中华人民共和国安全生产法生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令第 493 号）等相关法律法规及上海市实施生产安全事故报告和调查处理条例的若干规定（沪府规20187 号）金山区人民政府关于授权区应急管理局负责实施本区生产安全事故调查工作的决定（金府发20195 号）文件规定，经金山区人民政府授权，由金山区应急管理局牵头，会同金山区总工会、公安金山分局、金山区朱泾镇人民政府组成“上海正奥充气制品有限公司322起重伤害一般事故调查组”（以下简称事故调查组）。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、询问有关人员、查阅有关资料、综合分析等工作，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故性质，提出了对事故责任人员及单位的处理建议和防范整改措施。经调查认定，上海正奥充气制品有限公司“322”起重伤害一般事故是一起生产安全责任事故。一、基本情况（一）事故单位概况（一）事故单位概况上海正奥充气制品有限公司（以下简称正奥公司），统一社会信用代码：913101156XX，法定代表人：丁某某，类型：有限责任公司（自然人独资），住所：上海市金山区朱泾镇工业园区中涛路 918 号 2 幢，注册资本：人民币 1000 万元，成立日期：2007 年 9 月 12 日，经营范围：充气制品生产,游艺器材及娱乐用品销售等。2019 年 12 月，正奥公司取得安全生产标准化达标小微企业证书。（二）涉事设备概况（二）涉事设备概况涉事设备为一台简易载货升降作业平台（以下简称升降作业平台），系原厂房租赁单位遗留，正奥公司购买厂房后续用，专用于车间一、二层之间货物运输。现场未见设备铭牌，事后联系维保单位上海卓昕实业有限公司提供了产品合格证。合格证上载明升降作业平台规格型号为 SJD0.45-5.0，生产日期为2017 年 3 月。二、事故发生经过及救援情况（一）事故发生经过（一）事故发生经过2022 年 3 月 22 日 14 时 10 分许，正奥公司升降作业平台专职操作员符某某，将装有货物的升降作业平台从二楼下行至一楼，受疫情影响到岗员工较少，符某某尚需帮助其他员工将货物用手推车运到别处，他在离开时未关停升降作业平台。约20 分钟后，当他返回时发现升降作业平台在二楼位置，朝上叫喊“有没有人”，见无人应答，就将升降作业平台往下开，转身去推手推车。在附近工作的秦某某无意中发现有一女子躺在升降作业平台里，即大声呼唤。（二）应急救援情况（二）应急救援情况符某某及其他员工闻声赶过来，及时报告公司领导。大家将该女子移到空旷处，确认是公司保洁工杨某某，人已昏迷，立即拨打“110”“120”电话。“120”救护人员到场后进行现场急救，约 30 分钟后确认杨某某抢救无效死亡。三、事故造成的人员伤亡情况和直接经济损失（一）死亡人员情况（一）死亡人员情况死者：杨某某，女，汉族，19XX 年 5 月 1 日生，住址：安徽省 XX 县 XX 镇 XX 村 XX 庄 108 号，身份证号码：34122619XXXXXXXXX。2021 年 11 月 18 日,杨某某进入正奥公司工作,双方签订了一年期劳务协议,工种为保洁工。公司对其进行了新入厂员工三级安全教育。（二）事故直接经济损失（二）事故直接经济损失事故直接经济损失约 153 万元人民币。四、现场勘验、有关鉴定及调查情况（一）现场勘验情况（一）现场勘验情况1.1.事故现场位于金山区朱泾镇工业园区中涛路事故现场位于金山区朱泾镇工业园区中涛路 918918 号号 2 2 幢幢正奥公司车间一楼，该车间为两层厂房。正奥公司车间一楼，该车间为两层厂房。2.事发点位于车间一楼中间北侧靠墙位置一简易载货升降作业平台处，平台长 2.45 米，宽 2.2 米，东西两端护栏高度0.87 米，护栏上张贴“严禁载人”警示标志，北侧装有简易护栏（高 0.87 米），南侧为出入口。3.3.升降作业平台停靠在一楼位置。升降作业平台停靠在一楼位置。平台上有少量血迹，停放一手推车，车上有一个绿色垃圾桶和一个纸箱。一楼北侧墙上张贴“货梯安全操作规程”及“上下货梯请关门”警示标识。一楼平台进口处设置一单向折叠铝制护栏，事发时未关闭，且现场有堆物。折叠护栏一侧墙壁上有三个操作按钮，分别为“向前”“向后”“停止”。入口处一女工平躺于地面，已无意识，其头部左后侧头皮大面积撕裂。4.4.二楼梯井左侧为通道，通道底有一个挂壁式电箱，一个二楼梯井左侧为通道，通道底有一个挂壁式电箱，一个变频电机，一个外击式电铃及变频