宁波市江东崇鹏起重设备有限公司“07·20”一般起重伤害事故调查报告.docx

宁波市江东崇鹏起重设备有限公司“0720”一般起重伤害事故调查报告2020 年 7 月 20 日 14 时 40 许，位于海曙区高桥镇的宁波市华涛不锈钢管材有限公司抛光车间内，外包单位宁波市江东崇鹏起重设备有限公司一名人员在更换起重横梁时头部被掉落的横梁砸中,送至宁波市中医院救治无效死亡，直接经济损失约120 万元。事故发生后，按照生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令第 493 号）等有关法律法规规定，海曙区人民政府委托海曙区应急管理局，牵头成立了由区应急管理局、区公安分局、区总工会、区人社局、区市场监管局和高桥镇等单位（部门）相关人员组成的区政府事故调查组，对事故进行调查，事故调查还邀请区监委派员参加。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、查阅资料，对事故发生的经过和原因进行了分析，对事故的性质和责任进行了认定，对事故有关责任单位和责任人提出了处理建议。同时，对事故暴露出来的突出问题，提出了事故防范措施和建议。现将有关情况报告如下：一、基本概况（一）相关单位及人员情况（一）相关单位及人员情况1、宁波市江东崇鹏起重设备有限公司（以下简称：“崇鹏起重”），起重设备安装单位，住所:宁波市鄞州区宁穿路 426号；经营范围:机电设备（除汽车）、五金、建筑材料、金属材料的批发、零售；机电设备（除汽车）维修；法定代表人:王春苹；类型:有限责任公司；统一社会信用代码：91330204698247354R。2、宁波市华涛不锈钢管材有限公司（以下简称：“华涛不锈钢”），起重设备使用单位，住所:宁波市海曙区高桥镇宋家漕村；经营范围:不锈钢管材及管件的生产、销售、安装等；法定代表人:陈煜；类型:有限责任公司；统一社会信用代码：91330212713370271J。（二）合同签订情况（二）合同签订情况2019 年 12 月底，自然人赵永双找到崇鹏起重负责人徐会超（崇鹏起重法人之子），提出借用该单位营业执照承接起重设备销售安装业务，徐会超表示同意。随后，赵永双在工业买卖合同处加盖了崇鹏起重提供的本公司公章。不久，赵永双将工业买卖合同交给华涛不锈钢加盖该公司公章，双方约定：崇鹏起重提供 2 吨龙门吊和 2 吨单轨吊的安装、维护服务，合同总价 5.2 万元。双方未签订安全生产管理协议（三）作业组织情况（三）作业组织情况2020 年 2 月，赵永双派人赴华涛不锈钢完成单轨吊安装工作。7 月初，因需将其中 1 根弯曲的单轨吊横梁更换，赵永双委派崔瑞超带队负责横梁更换工作，双方未签订合同和安全生产管理协议。（四）相关方安全管理情况（四）相关方安全管理情况1、崇鹏起重安全管理情况：崇鹏起重安全生产管理空白，未制定人员安全教育培训、事故隐患排查等安全生产规章制度，未针对本次作业制定起重作业安全操作规程并安排专人现场管理。2、华涛不锈钢安全管理情况：华涛不锈钢制定了外包作业安全管理制度，指派专人负责现场协调工作。二、事故发生经过和救援情况2020 年 7 月 20 日 14 时 30 分许，崔瑞超带领吕胜珂来到华涛不锈钢抛光车间着手开始单轨吊弯曲横梁更换工作，崔瑞超将与横梁中部连接的手动葫芦挂钩挂在已钉入墙壁的膨胀螺丝上，随即站在横梁下方的地面支架上观察横梁下降情况；吕胜珂在横梁另一端拉着手动葫芦链条将横梁缓缓下放。约 10 分钟后，吕胜珂突然发现崔瑞超头部被掉落的横梁砸中并流出大量鲜血，立即拨打了“120”急救电话。在一旁的窦得阔见状马上赶过来参加救援。不久，崔瑞超被送入宁波市中医院救治无效宣布死亡，入院病历记载：“1、颅脑外伤；2、多发性骨折”。15 时 30 分接报后，区应急管理局、海曙公安分局、高桥镇等单位立即派员赴事故现场，组织事故救援和善后处理。三、事故现场情况事发当天多云，气温 25-30。事故点位于华涛不锈钢抛光车间内，地面铁支架上可见一堆鲜血，为死者站立处；地面可见已坠落旧工字钢横梁和待安装新工字钢横梁各 1 根，旧工字钢横梁上固定有 1 个电动葫芦，电动葫芦挂钩处无锁扣，悬挂挂钩的方形铁质连接件处可见 1 只膨胀螺丝。横梁坠落点附近未见安全帽，周边可见切割用乙炔气瓶和煤气瓶各 1 只。屋顶混凝土横梁上可见 1 个与方形铁质连接件尺寸相近的方形压痕，压痕中部可见膨胀螺丝形成的内孔。四、事故原因和性质（一）事故原因（一）事故原因1、直接原因（1）人的不安全行为一是崔瑞超违规作业且自我安全防护意识淡薄。一是崔瑞超违规作业且自我安全防护意识淡薄。崔瑞超起吊作业时冒险站立于重物下方且未按规定佩戴安全帽，导致其在没有任何防护的情况被横梁砸中身亡。二是现场安全管理失二是现场安全管理失控。控。起重作业未安排专人在现场统一协调指挥，未能及时发现并制止现场野蛮作业行为。（2）物的不安全状态悬挂点膨胀螺