安徽华峰重工机械有限公司“11·12”事故调查报告.docx

安徽华峰重工机械有限公司“1112”事故调查报告2020 年 11 月 12 日 9 时 43 分许，位于宣城市宣州区洪林镇境内的安徽华峰重工机械有限公司发生一起起重伤害事故，造成 1 人死亡,直接经济损失约 147 万元。事故发生后，安徽华峰重工机械有限公司按规定及时上报事故情况并妥善做好事故善后处理工作。依据中华人民共和国安全生产法生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令第 493 号）等有关法律法规，宣城市宣州区人民政府于2020 年 11 月 16 日成立了由区应急管理局、区纪委监委、区公安分局、区总工会、区市场监管局、洪林镇人民政府等单位派员参加的安徽华峰重工机械有限公司“1112”事故调查组（以下简称“事故调查组”）。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、查阅相关资料、对有关当事人调查问询，查清了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，查明了事故性质和事故责任，对相关责任单位及责任人提出了处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范和整改措施。现将有关情况报告如下：一、事故单位基本情况安徽华峰重工机械有限公司位于宣城市宣州区洪林镇老318 国道 14 公里碑处，法定代表人：管*，统一社会信用代码：913418006910864715，公司类型：有限责任公司(自然人投资或控股)，注册资本：3200 万人民币，成立日期：2009 年 7 月 14日，营业期限：长期，经营范围：机械配件制造、加工、销售；货物或技术进出口（国家限定企业经营或禁止进出口的货物和技术除外）；废旧金属回收。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。*。二、事故发生经过及救援情况2020 年 11 月 12 日上午，公司清整工程*在 5 号车间操作冶金吊双梁行车将放在 1 号浇铸坑（位于车间东部，坑深约1.2 米）内的保温罩（长、宽约 3.5 米、高约 2 米，顶部共设 4个起吊吊耳）吊运至 2 号浇铸坑，然后将 1 号浇铸坑内铸件吊运至 2 号车间进行加工处理。9 点 39 分左右，程*操作行车将1 号浇铸坑内保温罩吊运至 2 号浇铸坑内，吊具采用环链，环链中部挂在行车吊钩上，环链两端挂在保温罩顶部斜对角的 2个吊耳上（经现场勘查和监控视频显示，未挂环链的另外 2 个吊耳其中 1 个吊耳已断裂），待保温罩吊运至 2 号浇铸坑后，9时 42 分 30 秒，程*从地面爬到保温罩顶部，发现保温罩倾斜未放置到位，9 时 42 分 45 秒，程*站在保温罩顶部操作行车遥控器重新起吊保温罩，并于 9 时 42 分 49 秒从该保温罩顶部跨至坑内另一个保温罩（距离吊运保温罩约 0.25 米）顶部，9时 42 分 57 秒，正在起吊的保温罩东北角吊耳突然断裂，导致挂在该吊耳上的环链瞬间弹出，并弹到程*颈部，将程*砸落至浇铸坑内。正在附近作业的王*（炉衬工）听到异响后，立即赶到现场，看到程*面部朝上躺在浇铸坑内，便立即跑到办公室通知生产管理一部负责人毕*，毕*、王*（炉衬工）、王*等人赶到现场后，立即将程*从浇铸坑内抬至地面并进行简易包扎止血，吴*（1 号车间主任）等人立即拨打“120”及童*（安全部部长）等电话，9 时 50 分左右，众人用担架将程*抬上车，并立即开车将程*送往市区医院，途中遇见前来救援的“120”救护车，急救医生现场对程*进行了紧急救治，随即将程*送到宣城中心医院救治。11 时 29 分，程*经宣城市中心医院抢救无效死亡。事故发生后，洪林镇党委政府主要负责人、相关部门负责人及洪林派出所民警第一时间赶赴现场，协调事故维稳及善后处置相关事宜。接报后，区应急局负责人立即赶赴现场，了解事故发生经过，协调处理事故善后处置相关事宜。11 月 16 日，程*家属与安徽华峰重工机械有限公司就善后赔偿事宜达成一致意见，死者善后处理及赔偿问题妥善解决。三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失此次事故共造成 1 人死亡，直接经济损失约 147 万元。死者：程*，男，汉族，身份证号码：340223*051X，住址：安徽省芜湖市南陵县*镇*居委会*路*号。四、事故原因及性质（一）直接原因（一）直接原因程*安全意识淡薄，违规站在保温罩上进行吊装作业，吊装作业时未远离起吊作业区，作业前对保温罩吊耳等设施设备检查不到位，且企业对前期保温罩其中一个吊耳断裂的安全隐患未及时处置。（二）间接原因（二）间接原因企业关键设备、重点岗位操作规程不健全，吊装作业现场管理缺失，现场安全检查和监督不力，进行吊装作业时，未按规定安排专门人员进行现场安全管理，未能采取有效措施教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和操作规程，未能及时制止或纠正程*违规作业行为；企业隐患排查治理不深入，吊运区域及相关设