南京美亨建筑劳务有限公司“12·06”起重伤害事故调查报告.docx

南京美亨建筑劳务有限公司“1206”起重伤害事故调查报告2020 年 12 月 6 日 13 时 33 分 20 秒，位于溧水经济开发区的秦源污水厂四期扩建项目污泥脱干机房施工现场，南京美亨建筑劳务有限公司 3 名瓦工在进行外墙粉刷作业，在现场 2 号塔吊将砂浆空斗收回时，塔吊钢丝绳发生断裂，吊钩砸中正在外脚手架上作业的张新奇头部，铁斗砸中屋面平台的邢万里。后现场工人拨打了 110 及 120，两名伤者随即被送至溧水区人民医院救治。邢万里在医院接受治疗，无生命危险。张新奇经抢救无效于 12 月 6 日 17 时 10 分死亡。事故发生后，依据中华人民共和国安全生产法生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令第 493 号）、南京市生产安全事故报告和调查处理规定（市政府令第 268 号）的有关规定，受溧水区人民政府委托，2020 年 12 月 9 日，由区应急管理局会同区公安分局、总工会、城建局和开发区管委会成立南京美亨建筑劳务有限公司“1206”起重伤害事故调查组（以下简称“事故调查组”），共同展开事故调查，同时邀请南京建工建筑机械安全检测所张健、姜宁两位高级工程师参与事故原因调查。事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，经过现场勘查、询问有关当事人、查阅有关资料，专家技术鉴定认真分析研讨查明了事故发生的经过和原因，认定了事故的性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施。现将有关情况报告如下：一、事故发生经过和事故救援情况南京溧水秦源污水处理厂四期扩建工程项目于 2019 年 11月开工，截至事故发生时该项目土建工程已进行了 95%，下一步将进行机电安装。2020 年 12 月 06 日，午休后张新奇、刑万里以及另外三名工人在污泥脱干机房楼层屋面和外墙脚手架上进行外墙粉刷作业。13 点 20 分，因屋面砂浆不够用，张新奇便通知位于污泥脱水机房南面地面砂浆罐附近负责指挥的司索工陆彩红，让 2#塔吊吊砂浆上楼层屋面进行粉刷工作。司索工陆彩红通过对讲机通知 2#塔吊司机沈廷心将污泥脱水机房南面地面砂浆罐旁装满砂浆的铁斗吊至污泥脱水机房楼层屋面。司索工陆彩红确认装了砂浆的铁斗两根钢丝绳已固定好后，就用对讲机呼叫塔吊司机起吊，塔吊司机沈廷心操作塔吊，将装满砂浆的铁斗移动至污泥脱水机房楼层屋面。当时，工人刑万里在楼面上负责接铁斗，张新奇和其他工人在外墙脚手架上进行粉刷作业。待铁斗放置平稳后，刑万里解开连接铁斗一端的钢丝绳，将铁斗侧翻，进行砂浆卸料工作。13 点 33 分 10 秒，卸料完成后的刑万里向塔吊司机做了一个手势示意起吊并向外墙脚手架方向吊运，离开砂浆倾倒区，塔吊司机收到起吊信号后起吊空铁斗，准备移动铁斗至砂浆罐处进行下一项作业。在空斗调离屋面升至距屋面 5 米高时，13 点 33 分 20 秒，空铁斗和吊具突然发生坠落，空铁斗砸中楼层屋面的刑万里，吊具砸中外墙脚手架上正在进行粉刷作业的张新奇。附近的工人随即搬开空斗和吊具，将刑万里和张新奇背至楼下，同时拨打了 110和 120，救护车赶到现场将两名伤者送至溧水区人民医院进行救治。目前邢万里在医院接受治疗，无生命危险。张新奇因钝性外力致颅脑损伤合并胸部闭合性损伤，经抢救无效于 12 月 6日 17 时 10 分死亡。二、事故发生的原因和事故性质（一）事故的原因（一）事故的原因1.1.直接原因直接原因（1 1）在起吊砂浆料空斗过程中，起升高度限位器偶发失灵，）在起吊砂浆料空斗过程中，起升高度限位器偶发失灵，致使吊具冲顶，在小车架下部的铁板边缘位置破断起升钢丝绳，致使吊具冲顶，在小车架下部的铁板边缘位置破断起升钢丝绳，砂浆料空斗及吊具坠落，是事故发生的直接原因。砂浆料空斗及吊具坠落，是事故发生的直接原因。（2）在塔吊起重作业时，张新奇、刑万里在吊物坠落危险区域内施工，是事故发生的又一直接原因。2.间接原因（1）南京美亨建筑劳务有限公司作为劳务分包单位，未认真履行安全生产管理责任，安全生产培训教育不到位，未对工人张新奇和刑万里进行安全培训并如实记录；安全生产管理制度不完善，未建立隐患排查治理制度，未认真开展风险辨识和隐患排查治理工作，未记录隐患排查治理情况；对施工现场安全管理不到位，未执行交叉作业及起重作业“十不吊”的安全管理规定，在塔吊起重物坠落范围内安排工人进行其他施工作业，进行塔吊起重作业时，未按规定配齐司索工，是导致该起事故发生的主要原因。（2）南京雷雨建筑设备租赁有限公司作为塔吊设备的维保单位，塔吊检查及维护保养不到位，是导致事故发生的重要原因。（3）南京美亨建筑劳务有限公司郁环忠作为项目股东和项目实际安全管理负责人，履行安全管理职责不到位，未有效开展对从业人员的安全培训教育工作；未