大连润翔机械制造有限公司“1·23”一般起重伤害事故调查报告.docx

大连润翔机械制造有限公司“123”一般起重伤害事故调查报告依据中华人民共和国安全生产法和生产安全事故报告和调查处理条例等有关法律法规，经区政府授权，区应急管理局牵头，成立由区总工会、区公安分局、区市场监督管理局、三涧堡街道办事处组成的“123”一般起重伤害事故调查组对事故展开调查，并邀请区纪委监委参加，同时聘请相关专家参加事故调查工作。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、调查取证、司法鉴定、综合分析，查明事故发生的经过、原因，最终认定事故性质和责任，提出对有关责任人员和责任单位的处理建议，同时，针对事故原因及暴露出的问题，提出事故防范措施建议，举一反三杜绝此类事故发生。现将事故调查情况报告如下：一、事故涉及单位和设备及人员的基本情况（一）单位基本情况（一）单位基本情况大连润翔机械制造有限公司，类型：有限责任公司；住所：辽宁省大连市旅顺口区三涧堡街道石灰窑村；法定代表人：滕晓军；成立日期：2016 年 7 月 15 日；营业期限：自 2016 年 7月 15 日至长期；经营范围：机械设备制造、销售、维修；机械零部件加工；铆焊（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。（二）事故涉及的起重设备基本情况（二）事故涉及的起重设备基本情况事故涉及的起重设备为电动单梁起重机，额定起重量 5 吨，检验类别：定期检验，检验日期：2019 年 9 月 16 日，检验结论为合格，下次检验日期：2021 年 8 月。（三）人员的基本情况（三）人员的基本情况宋铁军（死者），男，汉族，大连润翔机械制造有限公司铆焊工人，经司法鉴定机构尸检得出结论系严重创伤及失血性休克死亡。二、事故发生经过、救援、善后情况（一）事故发生经过（一）事故发生经过2021 年 1 月 23 日上午，大连润翔机械制造有限公司铆焊车间主任孙长君安排铆工宋铁军组对“副室提升臂”工件的工作。宋铁军完成了组对“副室提升臂”后，准备将连接机机架吊到车间的下料区域，工友王春景和王怀顺均提醒宋铁军不要移动连接机机架，但宋铁军坚持要吊走。上午 8 时左右宋铁军戴着安全帽独自在铆焊车间北端用吊链将连接机机架系好，并挂在电动单梁起重机的钩头上起吊，随后他使用起重机遥控器，将连接机机架(自重 3.159t),从车间北端吊运到车间南端的下料区域稳定放好后，卸掉吊索具（吊重物用的吊链）的一端，提升钩头，抽吊链。此时宋铁军手中拿着起重机遥控器，边进行起重作业边和旁边工友讲话。8 时 8 分左右，正在提升的吊链挂着连接机机架凸起的工艺板（长 190mm、宽 100mm、厚40mm）部位，将连接机机架挂倒，连接机机架的上边缘砸在宋铁军颈部和胸部。（二）事故救援情况（二）事故救援情况事发后，车间主任孙长君立即拨打“110”报警电话并向厂长刘立辉汇报，现场工人拨打了“120”急救电话，同时组织工人启动 10t 吊车进行吊运抢救，30 分钟后 120 救护车赶到现场，经医护人员现场检查确认宋铁军死亡。（三）善后处理情况（三）善后处理情况事故发生后旅顺口区三涧堡街道办事处及事故单位积极做好死者家属安抚和善后等工作，截止 2021 年 2 月 6 日，事故单位已于死者家属签订了赔偿协议书。三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失情况（一）事故造成（一）事故造成 1 1 人死亡。人死亡。（二）直接经济损失。（二）直接经济损失。此次事故共造成直接经济损失约140 万元。四、事故原因及性质（一）直接原因（一）直接原因铆工宋铁军缺乏起重作业安全知识，在起重作业时，站在起重作业提升重物的较近区域，起重作业过程中精神不集中，违反起重机械安全规程第 1 部分总则第 7.1 条、第 7.3 条规定要求，违反起重机械吊具与索具安全规程第 14.7.2.6条、第 14.7.2.11 条规定要求，违章作业，没有观察提升吊链情况，没有意识到提升吊链时，吊链会挂到连接机机架上另侧凸起的工艺板边缘，致使被挂倒的连接机机架砸在其颈部和胸部导致死亡，是造成本次事故的直接原因。（二）间接原因（二）间接原因1、大连润翔机械制造有限公司履行安全生产主体责任不到位，没有建立健全安全生产规章制度，缺少起重作业安全操作规程，没有认真组织员工进行起重作业培训学习，是发生本次事故的间接原因。2、大连润翔机械制造有限公司主要负责人和车间主任缺乏对铆焊车间安全生产工作检查。铆焊车间安全通道不顺畅，作业场所狭窄、作业场所杂乱，不利于观察起重提升吊链情况，是发生本次事故的另一间接原因。五、对事故相关责任认定及责任者的处理意见调查组根据中华人民共和国安全生产法生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令第 493 号）等法律法规的规定，对此次起车起重害死亡事故中涉及的相关单位和相关责任人提出如下处理意见：（一）对事故