铜陵市旋力特殊钢有限公司“3·27”起重伤害事故调查报告.docx

铜陵市旋力特殊钢有限公司“327”起重伤害事故调查报告2023 年 3 月 27 日 21 时 15 分许，铜陵市旋力特殊钢有限公司炼钢厂电仪车间电工在给炼钢厂 8 号行车安装限位警示灯时发生一起起重伤害事故，造成 2 人死亡，直接经济损失约400 万元。事故发生后，省委、省政府高度重视，省委副书记、省长王清宪和省委常委、常务副省长费高云分别立即做出批示，要求查明原因，妥善处置，市委、市政府要求迅速查明事故原因，做好事故善后处理，汲取教训，举一反三，在全区范围开展安全检查，杜绝类似事故发生。依据中华人民共和国安全生产法、生产安全事故报告和调查处理条例、安徽省生产安全事故报告和调查处理办法等法律法规的规定，经区政府授权，区应急局牵头成立了义安区政府铜陵市旋力特殊钢有限公司“327”起重伤害事故调查组（以下简称“事故调查组”），由区应急局主要负责人任组长，区应急局和区市场局分管负责人任副组长，区应急局、区市场局、区公安分局、区经信局、区总工会、东联镇政府、义安经开区派员参加，开展事故调查工作，并邀请区纪委监委派员参与事故调查，同时，根据需要聘请 2 名应急管理专家参加调查。事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，调阅相关资料，对相关人员进行调查询问，通过现场勘验、调查取证和综合分析，查明了事故发生的经过、原因和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人员的处理建议，通过对事故暴露出的问题和教训的认真分析，提出了防范措施建议。经事故调查认定，铜陵市旋力特殊钢有限公司“327”起重伤害事故是一起因作业人员违章操作造成的一般生产安全责任事故。一、事故基本情况（一）事故发生单位及相关单位概况（一）事故发生单位及相关单位概况铜陵市旋力特殊钢有限公司（以下简称“旋力特钢”）是铜陵市的招商引资项目，安徽省经济信息化委员会批准成立（皖经产业200843 号），目前企业生产经营正常，企业统一社会信用代码：91340764684994*；公司成立于：2009 年 3月 12 日；注册资本：80000 万人民币；营业期限：2009 年 3 月12 日至 2059 年 3 月 11 日；登记机关：铜陵市义安区市场监督管理局；住所：安徽省铜陵市义安经济开发区（东联镇杭州路）；公司经营范围：钢、铁冶炼；钢压延加工；金属材料制造；金属材料销售；新材料技术研发；货物进出口；进出口代理。目前共有员工 1500 余人，建立了完善的公司管理体系。公司年产特殊钢 120 万吨，主要设备有 1 座 180 平方米烧结机、1 座 1080 立方米高炉、1 座 120 吨转炉、1 台六机六流方坯连铸机、1 条棒材螺纹钢轧机线、1 座 15000m3/h 制氧厂、1 座 12000m3/h 制氧厂、1 座 24MW 发电厂、11 万伏变电站等设备设施，2022 年实现销售收入约 60 亿元。炼钢厂为旋力特钢下属分厂，位于公司南北主干道旁，是冶炼生产过程中的中间程序。设有厂长 1 名，副厂长 2 名，现有员工 313 人。下设 7 个车间 3 个科室，分别是：转炉车间、行车车间、公辅车间、维修车间、连铸车间、准备车间、电仪车间，生产科、设备科、安全科。炼钢厂现有转炉 1 座，配有 6 机 6 流连铸机 1 台，共有行车 24 台。本次事故发生地点在 8 号冶金铸造吊行车轨道梁上。2022 年 6 月 20 日，区经信局对旋力特钢板坯连铸升级技术改造项目进行立项备案。为保障钢板坯连铸升级技术改造项目的有效实施，旋力特钢决定对项目相关配套的厂房设施进行改造，其中包括行车梁轨道更换加固，2023 年 3 月 13 日，企业与施工单位（河北春达建筑工程有限公司）制定了行车轨道梁更换吊装作业专项安全施工方案，3 月 15 日，旋力特钢与施工单位签订了安全管理责任协议书，并计划于 3 月 28 日进行行车轨道梁拆除更换作业，行车轨道梁拆除更换后，能满足日后钢板坯连铸区域行车行驶承载要求。为了保障行车轨道梁拆除更换作业期间 8 号行车行驶安全，炼钢厂决定对 8 号行车限位区域安装行车限位卡、限位警示灯。（二）事故企业安全管理情况（二）事故企业安全管理情况公司 2012 年获得职业健康安全管理体系认证，2020 年 12月，烧结球团、炼铁、炼钢、轧钢、煤气 5 个生产单元取得冶金行业安全生产标准化三级企业证书。旋力特钢建立了以安全责任制为主体的安全管理体系，设置了独立的安全管理机构（安全保障部），配备了 4 名注册安全工程师和 19 名专职安全管理人员。（三）事故发生经过（三）事故发生经过3 月 27 日 16:00，炼钢厂设备副厂长李*海主持召开了板坯连铸升级改造配套项目例会，参会人员有炼钢厂厂长苏*东、炼钢厂电仪车间主任宋*勇