张家港正能机械科技有限公司“3·8”起重伤害事故调查报告.docx

张家港正能机械科技有限公司“38”起重伤害事故调查报告2019 年 3 月 8 日 13 时 26 分左右，张家港正能机械科技有限公司装配车间发生一起起重伤害事故，造成一人死亡。根据安全生产法、生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令 493 号）等有关法律法规，在接到事故报告后，张家港市应急管理局、市纪委市监委、公安局、总工会等部门立即组成正能机械“38”起重伤害事故调查组（以下简称：事故调查组），并按照“四不放过”的原则，对事故当事人及事故相关人员进行调查取证，并对事发地点进行了实地勘查。通过调查取证和综合分析，查明了事故的原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位及责任人的处理建议，同时提出了防范和整改措施。2019 年 3 月 13 日，苏州市安委会办公室对该事故进行了挂牌督办，2019 年 8 月 8 日，苏州市安委会办公室对该事故调查报告审核后复函（祥见苏安办【2019】101 号）。现将有关情况报告如下：一、事故相关情况1.张家港正能机械科技有限公司（以下简称“正能机械公司”），成立于 2018 年 3 月 28 日，位于塘桥镇镇鹿苑巨桥开发园区，法定代表人：董捷，企业类型为有限责任公司，注册资本 100 万元整，统一社会信用代码：91320582MA1W9TPEXG，经营范围：机械科技领域内的技术研发、技术转让、技术咨询；机械设备、五金配件制造、销售；机械设备及零部件、金属材料、五金交电、五金制品、通讯器材、办公用品、电子产品及配件购销；机械设备维修及相关技术服务；自营和代理各类商品及技术的进出口业务。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。2.张家港市乐余悦兴五金加工厂（以下简称“悦兴五金”），成立于 2015 年 4 月 9 日，经营场所为乐余镇兆丰东环路 18 号，经营者：王亮，类型为个体工商户，经营范围：五金加工。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。3.悦兴五金为正能机械公司弯管机箱体外协加工单位，正能机械公司将弯管机箱体加工发包给悦兴五金，但双方未签订书面外协加工合同。4.事故地点：正能机械公司装配车间。5.现场勘验情况：事故现场位于正能机械公司装配车间西侧，车间东西走向，车间地坪有被撞痕迹。内有两台单梁起重机。涉事起重机位于车间西侧。该起重机生产厂家为张家港市新兴机械制造有限公司，额定起重量 5 吨，类别为桥式起重机，型号规格：LDA5-10.5A3，并于 2018 年 2 月 7 日经江苏省特种设备安全监督检验研究院检验合格，取得特种设备使用标志，有效期到 2020 年 2 月。致害物为弯管机箱体，材质为镀锌铁，铁箱体为长方体，尺寸为 2.90.50.85（单位：米），箱体重 924 千克。箱体距车间西门 10.5 米靠车间南墙放置。车间地面涂绿色油漆，吊运弯管机箱体的吊带已断裂。涉事吊带由王亮提供，于 2018 年 7 月 9 日网上购买，吊带规格为 2 吨 4 米，宽度 5 厘米，厚度 0.6 厘米，层数为 2 层的绿色吊带。吊带断为两截，分别长为 1.7 米和 2.22 米。2.22米断带上有两处破损，破损间距 0.5 米，破损距断点 0.5 米。6.司法鉴定情况：2019 年 3 月 12 日，市应急管理局委托苏州市华碧微科检测技术有限公司（以下简称“华碧检测”）对吊带的断裂情况进行司法鉴定。鉴定意见为：涉案吊装长方体钢制品过程中，长方体钢制品失衡，引起长方体钢制品在吊带上滑动，从而吊带表面形成切割损伤，导致吊带断裂。二、事故经过及救援情况2019 年 3 月 4 日，正能机械公司外协董学军联系王亮加工弯管机箱体。3 月 8 日 13 时 20 分，王亮驾驶车牌号苏 E773YP 卡车将加工完毕的送弯管机箱体送到正能机械公司装配车间门口，并通知董学军开车间西门卸箱体。13 时 21 分，董学军通知装配车间装配工刘某去开装配车间门。13 时 24 分，刘某随王亮上苏 E773YP 卡车车厢检查机身加工情况后，下车取行车遥控器并操作行车行至卡车上方。王亮拿起吊带环扣，将环扣挂到行车吊钩上。13 时 26 分，刘某在地面操作行车起吊弯管机箱体，王亮在车厢上扶着弯管机箱体西侧，箱体在王亮手扶下平稳吊起并离开卡车车厢，王亮松手后，箱体西侧一端下沉，东侧一端上翘，为保持箱体平衡，刘某左手拉住箱体上升一端，右手操作遥控器，双脚离地后，突然吊带断裂，箱体掉落砸到刘某胯部。事故发生后，王亮和现场人员一起将刘某救出，并由 120送到张家港市第一人民医院进行抢救，后刘某于 3 月 9 日经抢救无效死亡。（装配车间视频监控拍摄到整个事故经过）三、当地监管部门履职情况塘桥镇安委会在 2 月 13 日向各村下发了做好节后企业开复工安全生产工作的通知，要求各村向企业传达，督