常州博涵运输有限公司“6·15”一般坍塌事故调查报告.docx

常州博涵运输有限公司“615”一般坍塌事故调查报告2018 年 6 月 15 日，位于常州经开区横山桥镇的常州常泰钢管有限公司内，常州博涵运输有限公司货车驾驶员在装满钢管后拉绳紧固时，一捆钢管塌落将其砸伤，经送常州七院抢救无效死亡。事故发生后，根据安全生产法、生产安全事故报告和调查处理条例（国务院第 493 号令）等有关规定和武进区人民政府（武政复200782 号）文件的要求，武进区安监局会同区监察委、经开区纪工委、市公安局经开区分局、区总工会、区交通局等有关部门依法组成事故调查组（具体名单附后），对事故进行全面调查。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、查阅资料、调查取证，查明了事故发生的原因、经过、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人员的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施。现将有关情况报告如下：一、基本情况（一）事故相关单位概况（一）事故相关单位概况1、常州博涵运输有限公司（以下简称：博涵公司），成立于 2015 年 5 月 19 日，法定代表人：李少伟，实际主要负责人：李松（李少伟父亲），统一社会信用代码：91320404339069146A，类型：有限责任公司（自然人独资），注册资本 10 万元，注册地址：钟楼区邹区镇工业路 17 号，经营范围：道路普通货物运输。因李松业务单位需要开具运输发票，遂由李松以其儿子李少伟名义办理公司，公司无实体化运作。2、常州常泰钢管有限公司（以下简称：常泰公司），成立于 2016 年 9 月 20 日，注册地址：常州市武进区横山桥镇星辰路 13 号，类型：有限责任公司（自然人独资），法定代表人：陈焕平，统一社会信用代码：91320412MA1MUK7U74，注册资本：200 万元，经营范围：钢管的制造、加工及销售、钢管穿孔、金属材料销售等。公司有员工 18 人，去年产值 70 余万元。（二）事故货车及装车货物情况（二）事故货车及装车货物情况事故货车（苏 DEY135），所有人：常州博涵运输有限公司，使用性质：货运，车辆类型：重型半挂牵引车，品牌型号：陕汽牌 SX4250XC4，核准拖运质量：38570Kg，挂车牌照：苏B5017 挂，核定载质量：32000Kg，总质量：39450Kg，货厢尺寸：12780mm（长）2280mm（宽）600mm（高）。该车为李松和蔡伯平等共计 4 人合资购买，挂靠在博涵公司名下，由李松驾驶和使用，年终进行分红。装车货物为常州瑞源钢管有限公司委托常泰公司加工的毛管（用圆钢加工成钢管，但未精加工，长度 3 米左右，外径 50毫米，一捆重量约 1 吨），货物运输委托方常州瑞源钢管有限公司。此次运输的钢管总重量为 30 吨左右，但在钢管下方李松已经从中天钢铁集团有限公司装了部分圆钢材料。二、事故发生简要经过及事故应急救援和善后处理情况（一）事故发生简要经过（一）事故发生简要经过2018 年 6 月 15 日 12 时左右，博涵公司货车驾驶员李松到常泰公司穿孔车间在装运钢管，常泰公司安才户和沈刚使用该公司的 5 吨行车配合李松将 27 件（捆）钢管吊到货车上。12时 30 分左右，李松开始对装好的钢管进行捆扎固定时，顶部一捆重约 1 吨的空心钢管坍塌滑落将其砸伤。（二）事故应急救援和善后处理（二）事故应急救援和善后处理事故发生后，常泰公司立即开展应急救援，拨打“120”急救电话。李松经“120”急送常州七院抢救无效死亡。接到事故报告后，区安监局、市公安局经开区分局、横山桥镇政府及其有关部门先后派员赶赴事故现场，对事故现场进行了勘查和应急处置，要求全力做好事故的善后处理工作。2018 年 6 月 18 日，常泰公司及货车投资人蔡伯平与死者家属就善后赔偿事宜达成一致意见，善后工作得到妥善处理，维护了社会稳定。三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失1、死者简况李松，男，54 岁，汉族，货车驾驶员，江苏省泗阳县人2、直接经济损失：约 70 万元。四、事故发生的原因和事故性质（一）直接原因（一）直接原因1、货车装货过程中底部装有圆钢材料，上部堆放空心钢管，货物堆放不整齐不稳定，高度超过货车栏杆，存在隐患。2、驾驶员李松在紧固货物前未仔细观察车上货物的堆放情况冒险站在货车旁进行货物捆扎作业，在顶部钢管坍塌坠落时无法及时避险，导致事故发生。货物堆放的不安全状态和李松的不安全行为是事故发生的直接原因。（二）间接原因（二）间接原因1、博涵运输公司未认真制定交通运输企业的安全管理制度及操作规程，未按照运输企业的安全管理要求对企业车辆进行管理，未能及时消除货车车厢栏杆被违章加高的事故隐患（货车栏板标识高度为 600mm，李松采用插钢管或更换栏板立杆增加高度，实际约为 1