浙江圣泰戈新材料有限公司“12·4”坍塌事故调查报告.docx

浙江圣泰戈新材料有限公司“124”坍塌事故调查报告2019 年 12 月 4 日下午 1 点 40 分左右，位于嘉兴港区综合保税区内的浙江圣泰戈新材料有限公司在进行设备平台拆除作业过程中，发生一起钢结构平台坍塌事故，造成 1 人死亡，直接经济损失 120 万元。事故发生后，嘉兴港区开发建设管理委员会组织成立了由安监局任组长单位，乍浦镇、纪检监察组、公安分局、总工会、规划建设局、综保局、人社局等为成员单位，邀请检察室参加，并聘请有关专家参与事故调查工作。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、查明了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人员的处理意见。同时，针对事故原因及暴露出的问题，提出了下一步安全防范措施与整改建议。现将有关情况报告如下：一、事故单位及相关人员基本情况浙江圣泰戈新材料有限公司（以下简称圣泰戈公司），位于嘉兴港区嘉兴市综合保税区卡口西路 58 号，类型：有限责任公司（法人独资），法定代表人：卢先锋，注册资本：陆仟万元整，成立日期：2007 年 11 月 16 日，营业期限：2007 年 11月 16 日至 2057 年 11 月 18 日止，统一社会信用代码：91330400669165237A，经营范围：生产、销售：合成材料、合成纤维；从事各类商品及技术的进出口业务（国家禁止或限制的除外；涉及前置审批的除外）（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。2017 年 10 月圣泰戈公司开始停产，事故发生时，圣泰戈公司正在进行腾退前的资产处理。周乾坤，宁波先锋新材料股份有限公司嘉兴代总经理，负责圣泰戈公司和嘉兴市丰泰新材料限公司（以下简称丰泰公司）各项日常管理工作。圣泰戈公司、丰泰公司为宁波先锋新材料股份有限公司全资子公司。二、事故经过、应急救援及善后处理情况（一）事故经过（一）事故经过2019 年 12 月 4 日 12 时 30 分左右，代总经理周乾坤电话通知丰泰公司员工丁爱根准备好工具下午一起去圣泰戈公司拆卸烘燥定形联合机钢平台，13 时 07 分周乾坤去丁爱根办公室找丁爱根，人不在，于是电话联系，丁爱根告知其已先行过去在圣泰戈公司厂房内。于是周乾坤带着朱洪（丰泰员工）开车前往圣泰戈公司，到达圣泰戈公司门口，看到外请拆卸吊装作业的汽吊车在公司门口，周乾坤指挥汽吊车进厂房，朱洪直接进入厂房。朱洪到达作业现场看到丁爱根一个人在一层钢平台拆卸连接螺丝，就爬到一层平台去帮忙并问丁爱根钢平台怎么拆卸，丁爱根说整个吊拆并继续在拆卸螺丝。此时周乾坤指挥吊车到达作业现场，并让朱洪下钢平台指挥吊车停到作业位置升起吊臂，同时把吊绳和吊钩拿到一层钢平台，做好吊拆前的准备。许从张（丰泰员工）带着班组人员到达作业现场，有个螺丝打滑，丁爱根就让许从张及班组人员把气瓶阀门打开，许从张开好阀门上到一层钢平台和朱洪说有吊车方便。在下面指挥吊车的周乾坤看到丁爱根要氧割螺丝，就喊丁爱根先把二层钢平台用吊绳吊起来再进行氧割拆卸，但丁爱根没有理会，继续氧割，把打滑的螺丝切割了下来，就在丁爱根准备把氧割枪拿绳往下放的时候，二层钢平台坍塌下来砸中了丁爱根。（二）应急救援及善后处理情况（二）应急救援及善后处理情况事故发生后，周乾坤立即组织现场人员上钢平台进行施救，同时拨打了 120 急救电话。现场人员抬起钢平台丁爱根从护栏位置滑下，发现其头部变形，周乾坤打 110 报警。120 救护车到现场，医生诊断人员已死亡。接事故报告后，公安 110 及相关部门人员先后到达现场指挥应急处置和善后工作，死者送平湖殡仪馆。13 时 51 分周乾坤电话向宁波总公司白瑞琛总经理汇报事故情况，白瑞琛于当天下午 5 时左右到达殡仪馆，处理善后相关事宜。12 月 5 日下午，嘉兴丰泰新材料有限公司与死者家属达成赔偿协议。三、事故原因（一）直接原因（一）直接原因作业人员在拆卸钢平台时，在未及时用吊索吊住钢架落实安全防护措施的情况下违规拆除钢平台钢柱上的固定螺拴，导致第二层钢平台结构失稳发生坍塌，违反了建筑拆除工程安全技术规范（JGJ147-2016）5.2.4：“对拆除作业中较大尺寸的构件或承重物料，应采用起重机具及时吊运。”的规定；丁爱根未佩戴安全帽、违章作业，被坍塌的钢平台砸中头部是事故发生的直接原因。（二）间接原因（二）间接原因圣泰戈公司未严格落实安全生产主体责任。1、现场安全管理不到位，在进行钢设备平台拆除施工作业过程中，未进行有效的现场安全管理，拆除工程未发包给具有相应资质的施工单位，使用总公司下另一子公司的机修人员进行拆除。2、未编制钢平台拆除工程专项施工方案，导致作业人员无章可循，作业中出现违章行为，违反建设工程安全生产管理条例第二十六条规定：施工单位应当在施工