常州市天耀针纺织品有限公司“4·12”一般坍塌事故调查报告.docx

常州市天耀针纺织品有限公司“412”一般坍塌事故调查报告2018 年 4 月 12 日，位于南夏墅街道的常州市天耀针纺织品有限公司，一外来施工队在组织拆除厕所过程中，厕所墙体突然坍塌，将一名拆除施工人员压伤头部，经抢救无效死亡。事故发生后，根据安全生产法、建筑法、生产安全事故报告和调查处理条例（国务院第 493 号令）等有关规定和武进区人民政府（武政复200782 号）文件的要求，武进区安监局会同区监察委、市公安局武进分局、区总工会、区住建局等有关部门依法组成事故调查组（具体名单附后），对事故进行全面调查。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、查阅资料、调查取证，查明了事故发生的原因、经过、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人员的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施。现将有关情况报告如下：一、基本情况（一）事故单位概况（一）事故单位概况常州市天耀针纺织品有限公司（以下简称：天耀针织公司），成立于 1998 年 4 月 3 日，注册地址：武进高新技术产业开发区南区，类型：有限责任公司，法定代表人：刘耀清，注册资本：50 万元，统一社会信用代码：913204122509131287，经营范围：织布、书柜、档案柜、货架制造，针纺织品原料、纺配机械销售等。公司有员工 10 人，去年产值 300 余万元。（二）厕所拆除工程情况（二）厕所拆除工程情况2018 年初，高新区要求辖区企业进行雨污分流改造。天耀针织公司根据雨污分流的要求，发现在公司东侧围墙边的一个厕所在管道上方，考虑该厕所基本不使用，便决定将厕所拆除后沿围墙边敷设雨污分流管道。4 月初，天耀针织公司主要负责人刘耀清联系到包工头冯建平，并将厕所拆除的相关事宜告知冯建平，双方口头约定由冯建平组织施工人员到天耀针织公司进行拆除施工。（三）属地监管情况（三）属地监管情况事故厕所拆除工程的规模未达到需要办理相关手续的标准，天耀针织公司及施工队均未向当地建设主管部门及武进区征收办办理相关手续。因此，南夏墅街道有关部门及武进区征收办均未对该项目进行监管。天耀针织公司未列入近年来南夏墅街道及武进区安监部门的安全生产监管执法计划内。2018 年 2 月 28 日，南夏墅街道向天耀针织公司发放常州市武进区南夏墅街道生产经营单位安全生产职责告知承诺书，双方在承诺书在签字盖章。今年以来，南夏墅安监科将区安监局关于加强冶金等工贸行业企业春节后复工复产安全工作的通知、关于印发的通知等安全生产监管方面的文件及时发至天耀针织公司，并要求企业严格落实执行。二、事故发生简要经过及事故应急救援和善后处理情况（一）事故发生简要经过（一）事故发生简要经过2018 年 4 月 11 日，包工头冯建平安排带班工头司广喜组织司广素、曹成贵、李友昌等人到天耀针织公司拆除厕所。当天拆除后仅剩中间的一堵隔墙和南北两侧的实体墙。4 月 12 日，施工人员继续到场进行拆除。14 时 30 分左右，司广素三人正在使用电镐破拆最后一堵边墙墙体的底部基础时，墙体向北侧倒塌，司广素和曹成贵及时躲避，李友昌后方有两只铁桶（每只 200L），未能及时躲避，被倒塌的墙体砸到头部受伤。（二）事故应急救援和善后处理（二）事故应急救援和善后处理事故发生后，现场人员立即开展应急救援，用叉车将墙体抬起后把李友昌从墙下救出。李友昌经“120”急救人员现场抢救无效死亡。接到事故报告后，区安监局、市公安局武进分局、南夏墅街道办事处及其有关部门先后派员赶赴事故现场，对事故现场进行了勘查和应急处置，要求全力做好事故的善后处理工作。2018 年 4 月 23 日，天耀针织公司及司广喜与死者家属就善后赔偿事宜达成一致意见，包工头冯建平没有赔偿，善后工作得到妥善处理，维护了社会稳定。三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失1、死者简况李友昌，男，汉族，53 岁，拆除工，安徽省霍邱县人。2、直接经济损失：约 85 万元。四、事故发生的原因和事故性质（一）直接原因（一）直接原因拆除工李友昌安全意识淡薄，冒险作业。他盲目用电镐破拆墙体的底部基础，导致墙体失稳坍塌，未能及时避险。李友昌的不安全行为是事故发生的直接原因。（二）间接原因（二）间接原因1、包工头冯建平无建筑施工的从业资格，所组织的施工队不具有建筑施工的资质条件。作为施工负责人他安全管理不到位，未制定厕所拆除的施工方案，未对施工人员进行墙体拆除的安全教育培训和安全技术交底。2、天耀针织公司安全管理不到位，将厕所拆除工程发包给不具备建筑施工从业资格的冯建平个人，双方未签订书面合同和专门的安全生产管理协议，没有约定各自的安全生产管理职责，对现场的拆除施工安全进行统一协调、管理不到位。（三）事故性质（三）事故性质经