常州市盛拓机械制造有限公司“2·25”一般机械伤害事故调查报告.docx

常州市盛拓机械制造有限公司“225”一般机械伤害事故调查报告2020 年 2 月 25 日 9 时 30 分左右，位于武进区牛塘镇的常州市盛拓机械制造有限公司，1 名切割机操作工在进行设备调试时，被自动移动激光切割机横梁夹伤腰部，经送武进中医院抢救无效于当日 22 时死亡。事故发生后，根据安全生产法、生产安全事故报告和调查处理条例（国务院第 493 号令）等有关规定和武进区委、区政府（武发201920 号）文件及武进区政府（武政复200782 号）文件的要求，武进区应急管理局会同区纪委监委、市公安局武进分局、区总工会等有关部门依法组成事故调查组（具体名单附后），对事故进行全面调查。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、查阅资料、调查取证，查明了事故发生的原因、经过、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人员的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施。现将有关情况报告如下：一、基本情况（一）事故单位概况（一）事故单位概况常州市盛拓机械制造有限公司（以下简称：盛拓公司），成立于 2007 年 04 月 26 日，法定代表人（主要负责人）：丁亮，统一社会信用代码：91320412661317347L，类型：有限责任公司，注册资本：500 万元，注册地址：武进区牛塘镇卢家巷湖滨南路 8 号，经营范围：汽车配件、塑料制品（除医用塑料制品）、模具制造，加工。该公司有员工 25 人，2019 年产值1000 多万元。（二）日常安全监管情况（二）日常安全监管情况2018 年 3 月 12 日和 2018 年 3 月 29 日，牛塘镇安监科下发的关于举办牛塘镇企业主要负责人安全生产培训班的通知和关于举办牛塘镇企业安全管理人员安全生产培训班的通知，由盛拓公司法人丁亮分别签收，2018 年 3 月 19 日，盛拓公司法人取得了主要负责人的安全生产知识和管理能力培训合格证明，2018 年 4 月 8 日盛拓公司员工高春华取得了安全生产管理人员的安全生产知识和管理能力培训合格证明。2018 年8 月 15 日，武进区安监局下发了关于开展化工和工贸行业安全生产大检查的通知，同日，牛塘镇下发了关于成立牛塘镇夏季安全生产检查领导小组的通知。2018 年 8 月 20 日，牛塘镇卢家巷村委下发给辖区企业关于成立卢家巷村（社区）夏季安全生产检查领导小组的通知，召集企业负责人召开了安全整治会议，并定期向牛塘镇政府报告安全生产工作情况。2019 年 1 月 10 日，卢家巷村委对盛拓公司进行了检查，出具了安全生产检查记录表，1 月 22 日进行了复查。2019 年 3月 14 日，牛塘镇与盛拓公司签订了安全生产职责告知承诺书，并发放了 2019 年安全生产管理台账。2019 年 4 月 26 日武进区应急管理局送达了武进区生产经营单位安全生产违法行为典型案例与安全生产主体责任清单告知书。2019 年 5 月 29 日盛拓公司法人取得了主要负责人的安全生产知识和管理能力培训合格证明，但其安全管理人员未取得安全生产管理人员的安全生产知识和管理能力培训合格证明。2019 年 6 月卢家巷村委下发给企业安全生产告知书和牛塘镇工贸行业企业安全生产自查表，2019 年 6 月 20 日，卢家巷村委对盛拓公司的自查情况进行检查，并上交了自查表。2019 年 12 月 5 日牛塘镇召开了牛塘镇安全生产专项整治工作会议，2019 年 12 月 27日，卢家巷村委组织企业负责人召开了安全生产专项整治会议，盛拓公司未参加，会后卢家巷村委将专项整治会议要求传达盛拓公司，但未直接向主要负责人丁亮传达。2020 年 2 月 8 日，牛塘镇政府制定牛塘镇新型冠状病毒肺炎疫情防控期间企业复工实施方案，部署开展疫情防控期间的企业复工复产工作。卢家巷村委根据方案要求，已将相关文件、告知内容发放至辖区有关企业，未将具体要求直接传达到盛拓公司，未认真开展巡查工作，未及时发现企业擅自复工的情况。2020 年年初，牛塘镇安监科制定的年度安全检查计划中，已经将盛拓公司列入 10 月份的检查计划。二、事故发生简要经过及事故应急救援和善后处理情况（一）事故发生简要经过（一）事故发生简要经过2020 年 2 月 25 日上午，盛拓公司组织员工进行设备调试检查。激光切割机操作工陆晓龙负责调试一台型号为 TQL-4020B 的激光切割机。9 时 30 分左右，陆晓龙爬上激光切割机的作业平台，背对切割机横梁蹲在平台上查看已经割完的工件，完成自动切割后的激光切割机横梁自动复位，陆晓龙被移动的横梁夹伤。（二）事故应急救援和善后处理（二）事故应急救援和善后处理车间主任王献荣发现情况后，立即组织工人将陆晓龙救出，并拨打了