上海海工装潢工程有限公司“6.26”坍塌一般事故调查报告.docx

上海海工装潢工程有限公司“6.26”坍塌一般事故调查报告2018 年 6 月 26 日下午 16：30 左右,在文定路 219 号装修项目中发生一起坍塌事故，造成 1 人重伤、1 人轻伤，直接经济损失 13.0 万元。事故发生后,根据生产安全事故报告和调查处理条例(国务院令第 493 号)和关于生产安全事故调查处理有关事项的决定（徐府发200713 号)的有关规定，区安监局牵头，会同区监察局、总工会、公安局，并邀请检察院组成事故调查组。调查组通过现场勘查，查阅资料，调查取证，综合分析，查清了事故原因和经过，认定了事故性质和责任，提出了对事故责任者的处理意见和事故防范措施。现报告如下：一、事故单位基本情况1、上海铂鼎物业管理有限公司（以下简称：铂鼎公司），注册在上海市崇明区城桥镇秀山路 8 号 3 幢二层 B 区 261 室的外商投资有限责任公司（企业法人独资），主要从事物业管理、停车场管理服务等业务。2、上海海工装潢工程有限公司（以下简称：海工公司），注册在青浦区浦仓路 485 号 223-D 的有限责任公司（自然人投资或控股），主要从事建筑装饰工程，承接建筑装饰施工相配套的水、电、风设备安装等业务。二、其它相关情况1、事故发生时间：2018 年 6 月 26 日下午 16：30 左右。2、事故发生地点：文定路 219 号。3、事故类型：坍塌。4、事故造成人员伤亡情况：1 人重伤、1 人轻伤。重伤：王传付，男，47 岁，海工公司临时聘用作业人员，安徽省凤台县人。轻伤：石松山，男，36 岁，海工公司临时聘用作业人员，安徽省凤台县人。5、事故造成直接经济损失：经调查，事故共造成直接经济损失 13.0 万元，包括医疗救助费用及经济赔偿费用。三、事故发生经过及救援情况事故发生前，铂鼎公司要求海工公司进行文定路 219 号二层楼板的混凝土浇筑，该位置原为一层出入口的大堂挑空。2018 年 6 月 26 日，下午 16:30 左右，海工公司临时聘用的两名混凝土瓦工王传付、石松山站在二楼预铺的瓦楞板上进行混凝土浇筑抹压操作，瓦楞板突然发生坍塌，王传付、石松山随之一起坠落至一层入口处，坠落高度约为 3.3m。下午 16:40 左右，现场安全员徐惠丰及时将事故情况向项目经理孙璐璐作了汇报，同时拨打了 120 急救电话，16:50 左右姜海田、蔡文学等将两名受伤人员送至上海第六人民医院救治。下午 17:30，接到报案后，徐汇区安全生产监督管理局立即派员赶赴事故现场，开展事故勘查，责成事故相关单位开展救助和保护事故现场工作，并将相关情况及时报告了徐汇区人民政府。四、伤情鉴定情况依据上海市第六人民医院伤情诊断结果、国家标准企业职工伤亡事故分类标准（GB 6441-1986）与事故伤害损失工作日标准（GB/T 15499-1995），认定伤情程度为王传付重伤、石松山轻伤。五、事故原因及性质综合现场勘查、相关文件资料的查阅、有关人员的调查讯问等相关情况，事故调查组对本起事故原因及性质分析如下：（一）（一）事故发生的原因事故发生的原因1、直接原因事故的直接原因是海工公司在进行二层楼板浇灌混凝土过程中，预铺金属瓦楞板承载混凝土重力过大，弯曲变形，两端脱离钢架横梁支撑点，使混凝土浇灌层面坍塌，导致两名作业面的施工人员坠落受伤。2、间接原因（1）海工公司在图纸未经审查、无施工方案的情况下，盲目开展改变房屋结构的施工。施工现场管理不到位，安全措施不到位、对作业人员安全教育不到位，对施工过程中存在的安全风险认识不足，安全管理严重缺失。（2）铂鼎公司擅自改变房屋结构，施工前未按规定向规划、建设管理部门申报，仅以装修工程报监，有意逃避监管。对存在的安全隐患认识不足，管理制度不健全，安全检查监督不到位，未能及时发现和排查事故隐患，未对施工展开针对性检查，对施工现场缺乏有效的监督和管理。（二）事故性质（二）事故性质根据国务院生产安全事故报告和调查处理条例第三条第四项，本起事故共造成 1 人重伤、1 人轻伤，目前直接经济损失约 13.0 万元，等级为一般事故。调查组认定，这起事故为生产安全责任事故。六、事故责任分析及处理建议1、海工公司未有效落实安全生产管理制度，未对作业人员进行有针对性地安全教育培训，未对现场进行有效的安全管理，监督作业人员按照使用规则佩戴、使用劳动防护用品，图纸未经审查、无施工方案，盲目施工，对本次事故负有主要责任，建议徐汇区安全生产监督管理局、徐汇区建设管理部门按照相关法律法规对其进行责任追究。2、铂鼎公司未有效落实安全生产管理制度，擅自改变施工房屋结构，设计图纸未按规定报审，对本次事故负有主要责任，建议徐汇区安全生产监督管理局、徐汇区建设管理部门按照相关法律法规对其进行责任追究。3、作业人员王传付、石松山在作业中未佩戴安全帽等劳动保护用品，鉴于王传付、