上海建工常州建亚建筑构件制品有限公司“11·4”坍塌亡人事故调查报告.docx

上海建工常州建亚建筑构件制品有限公司“114”坍塌亡人事故调查报告2019 年 11 月 4 日 7 时 20 分左右，位于常州市金坛区金城镇圩门路 19 号的上海建工常州建亚建筑构件制品有限公司的砂石料仓内，发生隔墙坍塌事故。事故造成 1 人死亡，直接经济损失 140 余万元。根据中华人民共和国安全生产法、生产安全事故报告和调查处理条例等法律法规，2019 年 11 月 4 日，常州市金坛区政府成立了由常州市金坛区应急局、监察委、常州市公安局金坛分局、总工会、人社局和金城镇政府相关人员参加的“114”坍塌事故调查组，同时聘请技术专家，依法开展事故调查工作。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证，查明了事故发生经过、原因、人员伤亡和直接经济损失，认定了事故性质和责任，提出了对责任单位和有关责任人的处理建议，分析了事故暴露出的问题和教训，提出了加强和改进工作的措施建议。形成事故调查报告如下：一、事故相关情况（一）事故发生单位（一）事故发生单位1.名称：上海建工常州建亚建筑构件制品有限公司（以下称建亚公司）2.类型：有限责任公司3.住所：常州市金坛区金城镇圩门路 19 号4.法定代表人：何群伟5.经营范围：混凝土预制构件、预拌商品混凝土的生产及销售；建筑用石加工。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）6.6.企业概况：建亚公司成立于企业概况：建亚公司成立于 20132013 年，是由上海建工材料年，是由上海建工材料工程有限公司（占股工程有限公司（占股 51%51%）和江苏广亚建设集团有限公司（）和江苏广亚建设集团有限公司（49%49%）合资成立的主要从事地铁管片生产的企业。合资成立的主要从事地铁管片生产的企业。江苏广亚建设集团有限公司安排何群伟担任该公司法定代表人，但何群伟实际不参与公司的运行和管理，上海建工材料工程有限公司安排王伟担任该公司副总经理并主持工作。该公司现有员工 50 余人，拥有一条地铁管片生产线，最大年生产量按混凝土方量计算约为5 万立方米，2018 年产值约 9000 万元。（二）事发砂石料仓情况（二）事发砂石料仓情况事故发生在该公司设在厂区东北侧河边的砂石料仓内。该砂石料仓开口朝西，西侧 12 米处为搅拌机投料口，倒塌的隔墙为北起第 3 个料仓的北墙，该墙体东西总长 25 米、东端与料仓外墙连接，墙厚 40cm，底部往上 4 米后呈梯形，梯形顶边宽 4米，墙顶距地 7 米，该隔墙主体为多孔砖砌筑而成。事发时该隔墙整体向北侧倒塌，除此隔墙以外的料仓其他隔墙和外墙均为现浇混凝土结构，此隔墙与其他隔墙及外墙尺寸一致，在梯形顶边安装了一条输送系统，运送砂石料的运输船停在料仓东侧的河道内，经由输送系统运送到料仓内。事发前第 3 个料仓内于前晚存入约 950 吨湖州逮溪小羊山矿青石 5-25#石料。经调查，事发砂石料仓于 2013 年与公司厂房及设施同期建成，砂石料仓建成时采用混凝土现浇隔墙，将料仓由北向南隔出宽度分别为 9 米、15 米、11 米、11 米的仓，主要用于存放黄沙和石子。后该公司开发生产新产品需用到新规格的砂石料，今年 9 月，公司内部会议研究决定在北起第二个料仓中间增加一堵隔墙，将该料仓一分为二，具体工作由公司总工程师彭明亮负责。彭明亮根据会议结果，先绘制出隔墙的施工草图，从公司在建新厂房工地上抽调工人，按草图修建隔墙。该隔墙采用植钢筋浇筑混凝土的方式与地面连接，在地面上浇筑约 50cm 高的地梁，地梁两端和中间各浇筑一根钢筋混凝土立柱，立柱中间使用多孔砖砌筑形成隔墙主体，主体上又浇筑一条混凝土盖梁，在盖梁上方又用多孔砖砌成梯形，墙面用砂浆粉刷。该隔墙建成后，分隔成的两料仓宽度均为 7.25 米，但一直没投入使用。事发前一天晚上，公司第一次将石料存放入分割后的南侧料仓内，北侧料仓未存料。二、事故发生经过和应急救援情况1.事故发生经过：11 月 4 日 7 时左右，机修班班长赵叶雷带着机修工金大勇到砂石料仓顶上对输送系统进行巡查，因前晚通过输送系统往事发隔仓存入 950 吨石料，卸料系统停在事发隔仓的顶部，他俩发现该输送系统有 1 个滚筒轴承损坏。两人去机修车间找来修理工具和工件后又回到现场，金大勇上到输送带的检修通道上，赵叶雷在事发隔仓北侧的空仓地面将修理用的工具和工件用绳子捆好由金大勇提到输送带上去。7 时20 分左右，金大勇刚提上去一个工件转身准备放置在检修通道上的时候，突然听到“砰”一声巨响，回头发现隔墙整体向北侧倒了，赵叶雷被压在了墙下。事发时，该公司的一台装载机正在从料仓的其他隔仓内装料往料仓西侧的搅拌机投料口投料，投料口正对事发的隔仓。2.2.事故救援情况：事故发生后，金大勇立即从检修通道上事故救援情况：事故发生后