东阳市吴宁俊俏水泥制品厂“10·18”一般车辆伤害事故调查报告.docx

欢迎光临安全人之家https:/www.aqrzj.com东阳市吴宁俊俏水泥制品厂“1018”一般车辆伤害事故调查报告2021 年 10 月 18 日上午 10 时 40 分许，位于我市城东街道的东阳市吴宁俊俏水泥制品厂发生一起车辆伤害事故，导致从业人员张某死亡。依据中华人民共和国安全生产法、生产安全事故报告和调查处理条例（国务院第 493 号令）等有关法律法规规定，经市政府批准，由市应急管理局牵头，市公安局、市总工会、市自然资源和规划局、城东街道办事处等单位派员组成事故调查组，依法开展事故调查。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过深入事故现场勘验、调查询问当事人、查阅收集相关资料，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡，认定了事故性质和责任，提出了对有关单位和人员处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范和整改措施。现将有关情况报告如下：一、企业基本情况东阳市吴宁俊俏水泥制品厂，类型：个体工商户，统一社会信用代码：92330783MA2EC4RH09，注册日期：2019 年 9 月 3 日，该厂成立于 2010 年，原名为东阳市吴宁永伟水泥制品厂，经营者：楼永伟，经营场所：东阳市荷塘社区泗渡溪桥南边，实际经营场所：东阳市城东街道冯家楼村，经营范围：水泥制品加工。欢迎光临安全人之家https:/www.aqrzj.com现有从业人员 11 人，其中水泥砖制作 8 人，利用建筑垃圾制砂3 人。二、事故经过及抢救等情况2021 年 10 月 18 日上午 7 时，制砂人员开始上班，其中舒某负责操作制砂设备，张某负责清理垃圾等工作，郑某负责操作铲车装卸建筑垃圾。上午 10 时许，张某向郑某提出用铲车把输送带下方的翻斗车吊上来，并找来吊带把吊带一端绑在输送带下方的翻斗车上，吊带另一端由郑某通过钢筋插到铲车车斗的孔里。上午 10 时 40 分许，郑某在铲车起吊过程，由于插到铲车车斗孔里的钢筋滑脱，钢筋以及吊在钢筋上面的吊带击打在张某身上，张某倒下后被卷入旁边破碎机的传动装置，当场死亡。死者：张某，女，48 岁，贵州省兴仁县人。三、事故后续处理情况2021 年 10 月 21 日，东阳市吴宁俊俏水泥制品厂与张某家属达成赔偿调解协议。四、现场情况东阳市吴宁俊俏水泥制品厂位于东阳市城东街道冯家楼村，事发区域位于该厂制砂作业区，破碎机传转动装置无有效防护措施，皮带脱落，地面有大量血迹。破碎机传转动装置旁为输送带，输送带底部深 2.3 米，内有一装满淤泥的翻斗车。翻斗车上绑有吊带，吊带另一端穿在钢筋撬棒上。欢迎光临安全人之家https:/www.aqrzj.com厂区内停放着涉事车辆，为型号 W156 的铲车（装载机），铲斗上方有孔，铲斗一侧有划痕。五、事故原因(一)直接原因铲车驾驶员郑某违章冒险作业，在吊带未可靠固定的情况下进行起吊作业，导致事故发生。（二）间接原因（二）间接原因1.东阳市吴宁俊俏水泥制品厂安全生产主体责任落实不到位：企业主要负责人未经安全培训，不具备与本单位从事的生产经营活动相应的安全生产知识和管理能力；未建立全员安全生产责任制，未与从业人员签订安全生产责任书；未对从业人员进行安全生产教育和培训；未组织制定安全生产规章制度和操作规程；未组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，未能及时发现本单位存在的安全隐患。2.城东街道办事处对该企业的安全生产监管不到位：联村干部在日常巡查中发现该企业的变压器用电、税收缴纳均落户在吴宁街道，没有将该企业及时上报办事处；办事处工作人员在街道组织的每月一次安全生产大巡查中，未能及时发现该企业的安全生产状况；街道分管领导没能及时掌握辖区范围内企业情况，安全生产工作责任没有抓实抓细。六、事故性质欢迎光临安全人之家https:/www.aqrzj.com经调查认定，东阳市吴宁俊俏水泥制品厂“1018”一般车辆伤害事故是一起一般生产安全责任事故。七、事故责任及处理意见（一）东阳市吴宁俊俏水泥制品厂未建立全员安全生产责任制，未与从业人员签订安全生产责任书；未对从业人员进行安全生产教育和培训；未组织制定安全生产规章制度和操作规程；未组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，未能及时发现本单位存在的安全隐患，在本起事故中负有主要管理责任。建议东阳市应急管理局依法对其作出行政处罚。（二（二）铲车驾驶员郑某违章冒险作业铲车驾驶员郑某违章冒险作业，在吊带未可靠固定的在吊带未可靠固定的情况下进行起吊作业情况下进行起吊作业，导致事故发生导致事故发生，在本起事故中负有直接责在本起事故中负有直接责任。任。建议司法机关依法追究其刑事责任。（三（三）从业人员张某在铲车起吊时从业人员张某在铲车起吊时，冒险站在铲车旁边冒险站在铲车旁