湖州友盛水泥制品有限公司“11·10”物体打击事故调查报告.docx

湖州友盛水泥制品有限公司“1110”物体打击事故调查报告2019 年 11 月 10 日下午 17 时许，位于长兴县泗安镇的湖州友盛水泥制品有限公司生产车间南侧发生一起物体打击事故，造成 1 人死亡,直接经济损失约 85 万元。根据中华人民共和国安全生产法、生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令第 493 号）和浙江省生产安全事故报告和调查处理规定（浙江省人民政府令第 310 号）的有关规定，经长兴县人民政府授权，成立了由县应急管理局牵头,县监委、县公安局、县总工会、泗安镇人民政府等单位为成员的事故调查组，对这起物体打击事故展开调查。事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，经过周密细致地调查取证、综合分析，现已查明事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位及责任人员的处理意见和事故防范及整改的措施建议。现将有关情况报告如下：一、基本情况（一）事故单位基本情况（一）事故单位基本情况事故单位名称：湖州友盛水泥制品有限公司，统一社会信用代码为 91330522MA2B33NA33，公司住所为浙江省湖州市长兴县泗安镇禧祉村，法定代表人、总经理（主要负责人）为陈红叶，公司类型为有限责任公司（自然人投资或控股），注册资本为壹仟万元整，营业期限：2017 年 9 月 21 日至长期，经营范围：水泥制品制造、销售。（二）死者基本情况（二）死者基本情况死者姓名：陈玉和，性别：男，民族：汉族，出生年月：1954 年 4 月 6 日，户籍地：浙江省长兴县泗安镇禧祉村，身份证号码：隐，系湖州友盛水泥制品有限公司水泥制品模具拆卸工。（三）事故物体基本情况（三）事故物体基本情况物体名称：钢质承插式模具。规格型号：内直径 1.5 米，长 2.5 米；模具总重量：4700kg;模具上模壳体重：1360kg；模具下模壳体重：1340kg；模具大头承口重：1150kg；模具小头承口重：650kg。二、事故经过2019 年 11 月 10 日下午 17 时许，湖州友盛水泥制品有限公司水泥制品模具拆卸工陈玉和协同杂工黄立祥，在该公司生产车间南侧进行模具拆除作业时，由于拆卸顺序不当，导致陈玉和拆卸完最后一颗螺丝后，大头承口失去固定倒向陈玉和一面，陈玉和躲避不及被该大头承口压伤，后经送医院抢救无效于 11 日 18 时左右死亡。三、事故原因及性质（一）事故原因（一）事故原因1.1.直接原因直接原因（1 1）陈玉和在对水泥筒进行模具进行拆除作业时，违规从）陈玉和在对水泥筒进行模具进行拆除作业时，违规从模具的大头承口底部由下往上拆除固定螺丝，导致该大头承口模具的大头承口底部由下往上拆除固定螺丝，导致该大头承口失去固定而倾倒。失去固定而倾倒。（2）事故发生的承插式模具，在除去可拆卸的固定螺丝外，无其他任何固定、防倾倒的安全设施设备，存在设备的本质安全隐患。2.间接原因（1）湖州友盛水泥制品有限公司安全措施不到位，安全生产主体责任不落实，未根据生产作业特点组织制定岗位安全操作规程，未对从业人员进行必要的安全教育和培训，未按规定告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施等，未按规定开展事故隐患排查治理，生产安全事故隐患未能得到及时消除。（2）湖州友盛水泥制品有限公司主要负责人未依法落实安全生产投入，未全面履行安全生产管理职责，未有效组织本单位全体人员安全教育培训工作和督促、检查本单位安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患。（二）事故性质（二）事故性质经事故调查组分析认定：该事故是一起一般生产安全责任事故。四、责任认定及处理意见1.1.湖州友盛水泥制品有限公司安全生产主体责任落实不湖州友盛水泥制品有限公司安全生产主体责任落实不到位，对事故的发生负有责任，建议由县应急管理局根据中到位，对事故的发生负有责任，建议由县应急管理局根据中华人民共和国安全生产法的有关规定予以处理。华人民共和国安全生产法的有关规定予以处理。2.2.陈红叶，湖州友盛水泥制品有限公司主要负责人（法定陈红叶，湖州友盛水泥制品有限公司主要负责人（法定代表人及总经理），未依法全面履行安全生产管理职责，对事代表人及总经理），未依法全面履行安全生产管理职责，对事故的发生负有责任，建议由县应急管理局根据中华人民共和故的发生负有责任，建议由县应急管理局根据中华人民共和国安全生产法的有关规定予以处理。国安全生产法的有关规定予以处理。五、事故防范和整改措施建议1.1.湖州友盛水泥制品有限公司要严格按照事故湖州友盛水泥制品有限公司要严格按照事故“四不放四不放过过”原则，认真分析事故原因，深刻吸取教训，要切实加强本原则，认真分析事故原因，深刻吸取教训，要切实加强本单位安全生产管理工作。单位安全生产管理工作。要制定安全可行的岗位操作规程并加强