浙江欧科新材料有限公司“4·1”物体打击一般事故调查报告.docx

浙江欧科新材料有限公司“41”物体打击一般事故调查报告2021 年 4 月 1 日下午 2 时许，位于安吉县天子湖镇浙江欧科新材料有限公司新车间南门临时卸货点发生一起物体打击事故，造成 1 人死亡，直接经济损失 114 万元。事故发生后，安吉县人民政府成立了由安吉县应急管理局为牵头单位，县纪委、县监委、县公安局、县总工会为成员单位的浙江欧科新材料有限公司“41”物体打击一般事故调查组（以下简称事故调查组）开展事故调查工作。（调查组成员名单见附件 1）事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、调查取证，查清了事故发生经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关人员的处理建议，并针对事故原因及暴露的突出问题，提出了事故相关防范措施。现将有关情况报告如下：一、基本情况（一）事故单位（一）事故单位情况情况浙江欧科新材料有限公司，法定代表人：浙江欧科新材料有限公司，法定代表人：施伯中，企业类型：有限责任公司（自然人投资或控股），成立日期：2015-03-16，营业期限：2015-03-16 至 2065-03-15；统一社会信用代码：91330523329862300Q，地址：安吉县天子湖现代工业园，经营范围：PVC 装饰膜、PVC 地板、PVC 板材研发、生产、销售；货物及技术进出口业务。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。（二）事故现场情况1.事故现场情况事故现场位于安吉县天子湖镇浙江欧科新材料有限公司新车间南门口卸货点，现场停有一辆红色奔腾牌货车，东西朝向停驶，车牌浙 EC7801，货车北侧车厢栏板已下放，车厢至地面高约 1.3 米，车厢装载 17 卷圆柱形状白色塑料膜包裹的 PVC 压延膜材料，每卷 215.9kg，PVC 压延膜材料底部东侧垫有两块木赛，西侧垫有一块木塞，木塞三角形状；车厢外沿至叉车臂间留有一卷 PVC 压延膜，该压延膜西侧中间位置插有一节铁管；车厢栏板下放一侧停有一辆场内叉车，南北朝向停驶，车牌场内浙 E52273，叉车臂举起延伸至车厢平行并接触，叉车臂上载有一卷 PVC 压延膜；两车之间地面处留有一块木塞；货车北侧地面留有血迹，血迹旁有一卷 PVC 压延膜材料，材料表面留有少量血迹，压延膜旁留有一根约 0.5米长铁管；现场未发现卸载货物的安全操作规程及安全警示标识。2.PVC 压延膜情况PVC 压延膜，0.07*1310*2000，净重 215.9kg，圆柱形卷状，外围白色塑料膜包裹，中心留有直径约 0.3 米的圆形空隙。该材料主要生产 PVC 木纹装饰片，PVC 木纹膜等，用于家具、门、钢板贴面、石棉板、木工板、密度板贴面等产品的原料。二、事故发生经过及应急救援情况2021 年 4 月 1 日下午 2 时，浙江欧科新材料有限公司装卸工黄金明、李志勤站在货车车厢卸载 PVC 压延膜，梅德祥驾驶叉车将叉车臂举升停靠于货车卸货一侧，两车均已熄火。黄金明、李志勤配合卸载其中一卷压延膜时，李志勤已将底部木塞敲除，黄金明在敲除木塞过程中，上层一卷压延膜突然朝其这侧滚落下来，黄金明闪躲不及被压延膜撞下车后从其身上压过，在场工人发现马上大声呼救，发现黄金明口吐鲜血已无意识，便拨打 120 急救电话并报了警。约 10 分钟后，医生到达现场将黄金明送往医院抢救，后经抢救无效死亡。经现场勘查，询问有关人员，认定卸载搬运方式不当，加之工人操作不慎且未采取防护措施，导致黄金明被压至身亡。死者：黄金明，男，1956 年 7 月 17 日出生，身份证号码：330523*3612，户籍地址：安吉县高禹镇高庄村新园自然村 2 号，浙江欧科新材料有限公司装卸工。事发后，浙江欧科新材料有限公司在安吉县天子湖镇人民调解委员会的协调下与死者家属达成死亡赔偿调解协议，按有关法规政策作出了相应的经济赔偿。三、事故发生的原因和性质（一）直（一）直接原因接原因PVCPVC 压延膜卸载搬运方式不当，工人操作不慎，且压延膜卸载搬运方式不当，工人操作不慎，且卸货搬运时未采取防护措施，是导致本次事故发生的直接原因。卸货搬运时未采取防护措施，是导致本次事故发生的直接原因。（二）间接原因（二）间接原因浙江欧科新材料有限公司，安全生产主体浙江欧科新材料有限公司，安全生产主体责任落实不到位，主要负责人履职不到位，安全管理存在缺陷，责任落实不到位，主要负责人履职不到位，安全管理存在缺陷，是造成此次事故发生的间接原因。是造成此次事故发生的间接原因。1.未对卸货工人黄金明进行安全教育和培训，致使其不熟悉卸载压延膜的安全操作规程，未掌握本岗位的安全操作技能；2.未教育、督促从业人员严格执行本单位安全生产规章制度，未告知卸载压延膜操作存在的危险因素和防范措施，使其对本岗