宁波启航船业有限公司“7·29”物体打击一般事故调查报告.docx

宁波启航船业有限公司“729”物体打击一般事故调查报告2014 年 7 月 29 日上午 10 点 40 分左右，宁波启航船业有限公司（以下简称启航公司）铸造车间翻砂造型场所发生一起物体打击事故，造成一人死亡，直接经济损失 110 余万元。根据生产安全事故报告和调查处理条例（国务院第 493 号令）规定，经县政府授权，由县安监局牵头，会同县监察局、县公安局、县总工会、高塘岛乡人民政府组成事故调查组，县检察院应邀派员参加，参与事故调查工作。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施与建议。现将有关情况报告如下：一、事故单位概况启航公司位于浙江象山高塘乡孝贤湾，工商注册号为330225000 034204，法定代表人：戴福青，注册资本：壹仟万元，经济类型：有限责任公司，营业期限：1995 年 7 月 27 日至长期，一般经营项目:船舶制造、修理；金属切削机床制造；机械配件、五金、钢材零售；自营和代理各类货物和技术的进出口，但国家限定经营和禁止进出口的货物和技术除外。事故现场位于启航公司铸造车间翻砂造型场地，该场地位于铸造车间西南角，施工场所有造型所需的黄泥、砂箱、木质模板，事故致因物为砂箱，该砂箱高约 2 米，重约 350 千克，上端宽约 0.6 米，下端宽约 1 米。二、事故发生经过和事故救援情况2014 年 7 月 29 日上午 10 时 20 分左右，陈新田、许永国、张健康、柳功元一起在启航公司铸造车间作业。当时，陈新田在处理螺旋桨叶子的泥心，许永国在割螺帽，张健康和柳功元分别在各自的翻砂造型场所清理砂箱死砂，这时车间里突然发出一声“哎呦”的叫声，陈新田、许永国、张健康都闻声看去，发现柳功元被一只砂箱压住其腰部，人已不能动弹，最后在陈新田、许永国、张健康的联合施救下，柳功元被顺利救出，由公司的其他职工开车送往高塘岛乡卫生院，后又转送石浦镇台胞医院进行抢救，在当天下午 2 时左右，医院宣布柳功元因内出血抢救无效死亡。三、事故发生的原因和事故性质（一）直接原因（一）直接原因启航公司未在有较大危险因素的铸造车间设置明显的安全警示标志，作业场地杂乱，柳功元作为翻砂造型工，安全意识淡薄，在清理砂箱死砂过程中，未与砂箱保持安全距离，清洗时未及时关闭水龙头，以致大量水渗入黄泥地后，使泥地变软，导致砂箱失去平衡，一边倾倒后将其压伤致死。（二）间接原因：（二）间接原因：1、启航公司铸造车间安全操作规程不健全，未制定清理砂箱工作的安全操作规程。2、启航公司主要负责人戴福青，未能严格督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除铸造车间存在的生产安全事故隐患。（三）事故性质（三）事故性质通过事故调查分析，事故调查组认为宁波启航船业有限公司“729”物体打击事故是一起一般生产安全责任事故。四、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议（一）建议免于追究责任的人员（一）建议免于追究责任的人员柳功元在本起事故中应负直接责任，鉴于其已死亡，事故调查组建议不追究其相关责任。（二）相关行政处罚（二）相关行政处罚1、启航公司在本起事故中应负主要责任，调查组建议象山县安全生产监督管理局依法对该公司实施行政处罚。2、启航公司主要负责人戴福青在本起事故中应负领导责任，调查组建议象山县安全生产监督管理局依法对戴福青实施行政处罚。五、事故防范和整改措施（一）启航公司要加强对从业人员的安全生产教育和培训，教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程，加大安全生产投入，整改本单位铸造车间设备设施、作业环境的安全防护措施和安全警示标志。（二）启航公司主要负责人戴福青，要建立健全本单（二）启航公司主要负责人戴福青，要建立健全本单位的安全生产责任制，严格落实本单位的安全生产规章制度和位的安全生产责任制，严格落实本单位的安全生产规章制度和操作规程，并督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生操作规程，并督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。产安全事故隐患。（三）高塘岛乡人民政府要深刻吸取本次事故教训，按照职责加强监管，指导、督促企业落实安全生产主体责任，集中开展安全生产“八打八治”打非治违专项行动，严厉打击、查处安全生产违法违规行为，坚决防范类似事故的发生。