缙云县页岩新墙材有限公司“12.25”车辆伤害一般事故调查报告.docx

缙云县页岩新墙材有限公司“12.25”车辆伤害一般事故调查报告2017 年 12 月 25 日，缙云县页岩新墙材有限公司粉碎车间装载机作业区域发生一起车辆伤害一般事故，导致一人死亡。事故发生后，县委、县政府高度重视，县安监局、县公安局、县经信局、东渡镇人民政府相关人员立即赶赴现场进行调查。12 月 26 日，依据安全生产法、生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令第 493 号）等有关法律法规，县人民政府成立了缙云县页岩新墙材有限公司“12.25”车辆伤害一般事故调查组（以下简称事故调查组），事故调查组由县安监局牵头，县公安局、县总工会、县经信局、县人力社保局、东渡镇人民政府为成员单位，全面负责事故调查工作。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、实事求是、依法依规、安全高质”的事故调查原则，深入开展现场勘察、调查取证、综合分析等各项工作，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人和责任单位的处理建议，并针对此次事故暴露出的问题提出加强和改进工作的建议意见。现将有关情况报告如下:一、基本情况（一）事故发生单位基本情况（一）事故发生单位基本情况缙云县页岩新墙材有限公司（以下称页岩公司），统一社会信用代码：9133112*，生产经营单位类型：有限责任公司，住所：缙云县东渡镇金谷村，法定代表人：刘*，注册资本：伍拾万元整，成立日期：2002 年 11 月 18 日，营业期限：2002 年 11 月 18 日至 2032 年 11 月 17 日止，经营范围：砖瓦用页岩开采；新墙材加工、销售（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动），登记机关：缙云县市场监督管理局。（二）事故发生相关人员情况（二）事故发生相关人员情况张*（死者），身份证号：*，女，住址：重庆市*。缙云县页岩新墙材有限公司粉碎车间作业人员。彭*（张*丈夫），身份证号：*，男，住址：重庆市*。缙云县页岩新墙材有限公司粉碎车间除灰工。吴*，身份证号：*，男，住址：湖南省*。缙云县页岩新墙材有限公司粉碎车间装载机驾驶员。应*，身份证号：*，男，住址：浙江省缙云县*。缙云县页岩新墙材有限公司粉碎车间主任。徐*，身份证号：*，男，住址：浙江省缙云县*。缙云县页岩新墙材有限公司安管员。刘*，身份证号：*，男，住址：浙江省缙云县*。缙云县页岩新墙材有限公司总经理。二、事故发生经过及事故救援情况（一）事故发生经过（一）事故发生经过2017 年 12 月 25 日，缙云县页岩新墙材有限公司粉碎车间的装载机驾驶员吴*根据公司的工作任务安排，驾驶装载机在粉碎车间进行运送物料的作业。12 时 30 分许，粉碎车间的作业人员张*进入装载机行进通道与通道西侧振动选料机上的除灰工彭*对话时被倒车的装载机撞到并碾压至重伤。（二）事故应急处置情况（二）事故应急处置情况事故发生后，装载机驾驶员吴*与除灰工彭*上前查看张*的伤势，并立即向安管员徐*、车间主任应*报告事故情况，徐*和应*赶到现场后联系了 120，将张*送往缙云县人民医院进行抢救。2017 年 12 月 26 日，张*因抢救无效死亡。（三）善后处理情况（三）善后处理情况事故发生以后，页岩公司已与死者家属达成协议，理赔已全部到位。三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失（一）事故伤亡情况（一）事故伤亡情况本起事故造成 1 人（张*）死亡，无人受伤。（二）直接经济损失（二）直接经济损失根据企业职工伤亡事故经济损失统计标准(GB 6721-1986)的计算方法得出，本次事故造成直接经济损失约 80 万元人民币。四、事故原因和性质（一）事故直接原因（一）事故直接原因县公安局对有关人员进行了询问，结合事故现场勘查，排除了恐怖犯罪、刑事犯罪等人为破坏因素。粉碎车间装载机作业时的行进路线设置不合理，与作业人员的通道重叠。装载机的左后车灯失修。张*未观察作业现场情况，在装载机运送石料时，进入装载机的行进路线并在路线上停留。吴*在倒车作业过程中未仔细观察倒车路线上是否有行人通过。（原因分析见缙云县页岩新墙材有限公司“12.25”车辆伤害一般事故技术专篇）。（二）事故间接原因（二）事故间接原因1、安全生产责任制未落实到位，页岩公司安全生产管理制度不健全，未根据公司实际制定切实有效的安全生产管理制度，未将粉碎车间主任应*纳入安全生产责任体系，未明确安管员徐*岗位职责。2、生产安全事故隐患排查制度不完善，未将装载机维护情况纳入检查范围；生产安全事故隐患排查不到位，事故隐患长期存在。3、安全生产教育和培训不规范，页岩公司未建立安全生产教育考核制度，致使安全生产教育的目的得不到真正落实。4、未建立装载机岗位安全操作规程，未在粉碎机和输送带操作规程中明确发生故障时应如何进行沟通解决。（原因分析见缙云县页岩新墙材有