企业职工重伤、死亡事故调查统计快报表.doc

XXXX公司 安全管理表格A类 企业职工重伤、死亡事故调查统计快报表 表9-1 企业详细名称 代码 企业详细地址 国民经济行业 代码 分级隶书关系 代码 国民经济类型 代码 企业规模 代码 企业法定代表人 联系电话 事故原因分析 事故类别 发生事故时间 年 月 日 时 分 企业主管部门 直接经济损失 元 事故伤亡情况：死亡 人；重伤 人；轻伤： 人 姓名 性别 年龄 伤亡程度 用工性质 本工工种年龄 入厂 （场） 时间 安全教育情况 死亡 重伤 轻伤 正式工 合同工 农民 事故原因： 事故现场初步处理意见： 填表单位： 填表人： 年 月 日