宁波启航船业有限公司“3·26”一般车辆伤害事故调查报告.docx

宁波启航船业有限公司“326”一般车辆伤害事故调查报告2016 年 3 月 26 日下午 13 时 30 分左右，宁波启航船业有限公司（以下简称启航公司）发生一起车辆伤害事故，造成一人死亡，直接经济损失人民币 108 余万元。依据生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令第 493 号）、浙江省生产安全事故报告和调查处理规定（浙江省人民政府令第310 号）规定，经象山县人民政府授权，由象山县安全生产监督管理局牵头，会同象山县监察局、象山县公安局、象山县总工会、象山县经济和信息化局、高塘岛乡人民政府组成事故调查组，象山县人民检察院应邀派员参加，参与事故调查工作。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施与建议。现将有关情况报告如下：一、基本概况（一）事故单位（一）事故单位启航公司位于浙江象山高塘乡孝贤湾，工启航公司位于浙江象山高塘乡孝贤湾，工商注册号为商注册号为 330225000034204330225000034204，法定代表人：，法定代表人：戴福青，注册资本：壹仟万元，经济类型：有限责任公司，营业期限：1995 年7 月 27 日至长期，一般经营项目:船舶制造、修理；金属切削机床制造；机械配件、五金、钢材零售；自营和代理各类货物和技术的进出口，但国家限定经营和禁止进出口的货物和技术除外。（二）导流罩安装项目概况（二）导流罩安装项目概况20162016 年年 3 3 月月 2424 日日前后，启航公司与自然人陈世国口头约定导流罩安装项目，安前后，启航公司与自然人陈世国口头约定导流罩安装项目，安装一个导流罩的费用是人民币装一个导流罩的费用是人民币 25002500 元，安装人员由陈世国自行元，安装人员由陈世国自行负责。负责。陈世国联系沈帮敏于 3 月 25 日开始安装导流罩，并将安装期间涉及的电焊作业以人民币 400 元一台的价格转包其他人员。（三）事故现场概况事故现场位于启航公司靠山边船台位置，该船台停放有二艘正在维修的渔船，渔船东西朝向，船尾位于东首，现场留有一辆叉车，一个导流罩，叉车载重 6 吨，牌照号码为浙 B.62024，车身长约 3.55 米，导流罩重约 4 吨，呈环状型，中间为空心，大直径约 4.8 米，小直径约4.15 米，船台施工路面不够平整，其中一处路面高低落差在 4公分左右。二、事故发生经过和事故救援情况2016 年3 月 26 日下午 13 时许，陈世国和沈帮敏来到启航公司准备安装导流罩。由于导流罩放置地点与安装地点有一段距离，需要用叉车将导流罩运至船尾，于是陈世国联系到启航公司生产副总叶惠国（持有叉车司机特种作业人员证书），让其驾驶叉车帮忙装卸。叶惠国开叉车载运导流罩到安装地点后，便告知陈世国和沈帮敏保持一定的安全距离，于是陈世国站在叉车后面七八米远的地方，沈帮敏站在叉车前面四五米远的地方。当叶惠国升起货叉离地 85 公分左右时，发现叉车还能往船尾安装位置靠近一些，于是再次启动叉车，叉车向前运动瞬间，导流罩突然失去平衡向后倾倒，整个导流罩把叉车罩在里面，同时现场还听到“啊、呀”的声音，叶慧国回头一看，看到陈世国腰部以下部位被导流罩压住。事故发生后，叶惠国等人立即拨打 120 和 110 急救电话，同时开展自救，使用公司吊车将导流罩吊起后救出陈世国，后 120 医护人员赶到现场后将陈世国送往医院抢救，后经医治无效死亡。三、事故发生的原因和事故性质（一）直接原因（一）直接原因陈世国本人安全意识陈世国本人安全意识淡薄，在叉车装卸作业时，未与叉车保持一定的安全距离，冒淡薄，在叉车装卸作业时，未与叉车保持一定的安全距离，冒险进入危险区域，以至于导流罩倾倒时来不及躲避，导致事故险进入危险区域，以至于导流罩倾倒时来不及躲避，导致事故的发生。的发生。（二）间接原因：（二）间接原因：1、启航公司将导流罩安装项目发包给不具备安全生产条件的个人陈世国；安排未经公司安全生产教育和培训合格的陈世国等外来施工人员上岗作业；未教育和督促叶惠国等从业人员严格执行本公司的安全生产规章制度和安全操作规程。公司内部管理不到位，最终导致事故发生。2、启航公司主要负责人戴福青，未能严格督促、检查本公司的安全生产工作，未能及时消除公司的生产安全事故隐患，以至于公司安全管理制度不落实、作业现场安全管理缺失、从业人员违规作业等现象长期存在，最终导致事故发生。3、叶惠国作为启航公司生产副总以及该起事故导流罩装卸的专业叉车驾驶员，思想上疏忽大意，没有充分估计叉车所载货物是否平稳可靠以及其他人员站位是否安全的情况下，盲目操作，